Endodontski tretman mliječnih zuba

Kontraindikacije za endodontsku terapiju su: zub je pomičan i dostigao vrijeme prirodne eksfolijacije, pacijent je lošeg opšteg zdravlja, zadržavanje zuba nije u harmoniji sa rastom i razvojem vilica i okluzijom, krunu zuba je nemoguće restaurirati, interna resorpcija, kalcificirani i neprohodni kanali.

Terapijske metode u endodonciji mliječnih zuba dijele se na  vitalne i avitalne. U vitalne spadaju direktno i indirektno prekrivanje pulpe i vitalna pulpotomija. U avitalne se ubrajaju devitalizacijska pulpotomija i pulpektomija. Osnovni terapijski principi za endodonciju mliječnih i stalnih zuba su jako slični. Glavna razlika je u tome, što mliječni zubi imaju nešto drugačiju morfologiju, te trebaju biti očuvani samo do vremena njihove prirodne eksfolijacije. O endodntskom tretmanu mličenih zuba za časopis DentBiH piše dr stomatologije Elmedin Trumić.

dr stomatologije Elmedin Trumić.

Elmedin Trumić rođen je 16.02.1995. u Maoči kod Brčkog U septembru 2013. godine započinje studije na Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Sarajevu, koji završava 2019. godine, te stiče zvanje doktora dentalne medicine. Tokom i neposredno nakon studija bavio se volonterskim radom u Stomatološkoj službi JZU “Zdravstveni centar Brčko”, stičući vrijedno praktično iskustvo. Osnivač je i vlasnik PZU Stomatološke ordinacije “Dr Trumić”. PZU Stomatološka ordinacija “Dr Trumić”, nalazi se u Maoči kod Brčkog. Počela je s radom u novembru 2020. Bavi se pružanjem širokog spektra usluga iz oblasti opšte stomatologije i stomatološke protetike. Najsavremeniji materijali i oprema, te stručno znanje i iskustvo našeg tima, garant su kvaliteta naših usluga.

Rani gubitak mliječnih zuba uzrokuje različite ortodontske anomalije, te je njihovo zadržavanje u ustima, do vremena prirodne eksfolijacije, od velikog značaja. Postoji više etioloških faktora za razvoj patoloških promjena u pulpi mliječnih zuba, među kojima su dominantni karijes i traumatske povrede. Isti osnovni terapijski principi važe za zube obje denticije, s tim da treba uzeti u obzir različite potencijale za oporavak pulpe i različite morfologije endodontskog prostora mliječnih i stalnih zuba. Dostupni terapijski modaliteti za endodontski tretman mliječnih zuba su indirektno prekrivanje, direktno prekrivanje,  vitalna pulpotomija, devitalizacijska pulpotomija i pulpektomija.1 Kontraindikacije za endodontsku terapiju su: zub je pomičan i dostigao vrijeme prirodne eksfolijacije, pacijent je lošeg opšteg zdravlja, zadržavanje zuba nije u harmoniji sa rastom i razvojem vilica i okluzijom, krunu zuba je nemoguće restaurirati, interna resorpcija, kalcificirani i neprohodni kanali. U slučaju postojanja kontraindikacija za endodontski tretman, vrši se ekstrakcija zuba i izrada držača prostora.2

Indirektno prekrivanje pulpe

American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) indirektno prekrivanje pulpe (IPP) i direktno prekrivanje pulpe (DPP) klasificira kao poštedne tretmane. Njihov je cilj očuvanje  tvrdih zubnih tkiva i  vitaliteta pulpe. Indikacija za IPP su zubi sa dubokim karijesnim lezijama i dijagnozom reverzibilnog pulpitisa. Ovaj terapijski postupak se provodi odstranjivanjem vanjskog sloja demineralirovanog i inficiranog dentina, dok se dublji demineralizovani, ali neinficirani dio dentina ne uklanja. U tim dijelovima kaviteta neminovno ostaju bakterijski toksini i manji broj bakterija, ali korištenjem adekvatnih podloga i hermetičkim zatvaranjem kaviteta, stvaraju se nepovoljni uslovi za daljnu destrukciju tvrdih tkiva, čime se omogućava reminarlizacija već razmekšanog dentina. Posljednja istraživnja pokazuju da se dobar rezultat postiže i primjenom rastvora 2% hlorheksidin glukonata, koji se aplicira u kavitet u trajanju od jedne minute. Potom se postavlja podloga, najčešće na bazi kalcijum hidroksida (CaOH), te se zub opskrbi definitivnim ispunom. Neki autori smatraju da je u prvoj posjeti zub bolje opskrbiti privremenim ispunom sa dobrim rubnim zatvaranjem, te nakon 6 do 8 sedmica napraviti reviziju. Pri ponovnom otvaranju kaviteta, odstranjuje se zaostatni sloj razmešanog dentina, sve do tercijernog dentina, nakon čega se zub zatvara definitivnim ispunom.3,4

Direktno prekrivanje pulpe

Indikacija za DPP su zubi kod kojih je tokom odstranjivanja razmekšanog dentina došlo do ekspozicije pulpe do 1mm u promjeru. Uslov za uspjeh DPP su odsustvo ireverzibilne inflamacije pulpe, te dobra izolacija kaviteta od izvora kontaminacije. Krvarenje pulpe se zaustavlja apliciranjem sterilne vatice natopljenje fiziološkom otopinom, nakon čega se pulpa prekriva najčešće preparatom na bazi CaOH, te se zub opskrbi definitivnim ispunom.2,4

Vitalna pulpotomija

Vitalna pulpotomija je terapija izbora kod asimptomatskih zuba koji imaju eksponiranu pulpu u promjeru većem od 1mm. Nakon eksponiranja pulpe, vrši se uklanjanje cijelog krova pulpne komore, a potom se uklanja i koronarni dio pulpe do ulaza u korjenske kanale. Hemostaza se postiže apliciranjem sterilne vatice natopljene fiziološkom otopinom u trajanju do pet minuta. Nemogućnost  zaustavljanje krvarenja je znak ireverzibilne inflamacije pulpe. Po postizanju hemostaze, vrši aplikacija medikamenta na mjestu amputacije, da bi se postiglo zarastanje amputacione rane. Od medikamenata u upotrebi prisutni su CaOH, željezni sulfat,  mineral trioksid agregat (MTA). Osim toga, postoje i nemedikamentozne metode korištenjem CO2 i Er:YAG lasera.2,4

Devitalizacijska pulpotomija

Devitalizacijska pulpotomija je terapijski postupak pri kome se pulpa u prvoj posjeti medikamentozno devitalizira sredstvom na bazi paraformaldehida i lidokaina. Medikament se aplicira direktno na pulpu, pri čemu djelovanjem monomernog formaldehida dolazi do koagulacije ćelijskih membrana pulpnog tkiva, te pulpa postepeno postaje fibrozna. Lidokain doprinosi brzom prestanku bola. Nakon 14 dana uklanja se koronarni dio pulpe, dok se na radikularni dio pulpe postavlja mumifikaciona pasta na bazi jodoforma, paraformaldehida ili se aplicira cink-oksid eugenol cement. Indikacija za mortalnu pulpotomiju su simptomatski zubi sa ireverzibilnim pulpitisom.4

Pulpektomija

Pulpektomija je najradikalniji terapijski postupak u endodonciji mliječnih zuba. Vrši se potpunim otklanjanjem pulpnog tkiva iz pulpne komore i korjenskih kanala. Indikacija za pulpektomiju su zubi sa nekrotičnom  pulpom. Pristupni kavitet se izrađuje na oralnim površinama zuba interkaninog sektora, dok se na molarima izrađuje na okluzalnim površinama. Potom se vrši pažljiva ekstirpacija pulpnog tkiva. Cilj daljnje mehaničke obrade kanala je debridman, a ne oblikovanje kanala kao što je slučaj pri obradi kanala stalnih zuba. Mehanička obrada treba biti praćena obilnom irigacijom, najčešće natrijum hipohloritom (NaOCl) ili hlorheksidinom. Radna dužina procjenjuje se prema radiografskoj snimci zuba, jer su se apeks lokatori pokazali nepouzdanim kod liječnih zuba. Radiografska radna  dužina se skraćuje za 2mm, vodeći računa o resorpciji korijena. Kao interseansni medikament najčešće se koristi pasta CaOH. U drugoj posjeti vrši se punjenje zuba pastom cink oksid eugenola ili kalcijum hidroksid – jodoforma. Punjenje gutaperkom i punilom je kontraindicirano, zbog nemogućnosti resorpcije ovakvog punjenja. Tretman se završava postavkom definitivnog ispuna.2,3

Diskusija

Pri pravilnoj selekciji terapijske metode za odgovarajuću indikaciju, endodontski tretman mliječnih zuba pokazuje visok procenat uspjeha. Glavni fokus u istraživanjima vitalnih i avitalnih terapijskih metoda su materijali koji se koriste pri tretmanu.

Pri indirektnom i direktnom prekrivanju pulpe istraživači su vršili usporedbu razultata različitih materijala. Studije korištene za ovaj pregledni rad su analizirale podatke o uspješnosti korištenja CaOH, glasjonomer cementa, dentinskih bond preparata i inertnih materijala kao što je gutaperka. Rezultati su pokazali da ne postoji značajna razlika u uspješnosti terapije indirektnog prekrivanja pri upotrebi prethodno nabrojanih materijala. Materijal za prekrivanje nema uticaja na zaštitne i reparatorne sposobnosti pulpe, budući da se dentin sam brani sklerozom dentinskih tubula i remineralizacijom razmekšanog dentina ispod karijesne lezije.1 Glavni faktor za uspjeh indirektnog prekrivanja je dobro rubno zatvaranje ispuna, čime se stvaraju loši uslovi za metabolizam bakterija koju su zasotale u dubljim dijelovima kaviteta, čime se karijesni proces zaustavlja, a omogućava se proces remineralizacije dentina. Tradicionalno, CaOH se koristi kao najčešće sredstvo za prekrivanje. Njegov efekat se temelji na antibakterijskim svojstvima CaOH, koja se pripisuju visokoj pH vrijednosti.6 S druge strane, istraživanja pokazuju da se postavkom CaOH smanjuje površina dostupna za adheziju, čime se slabi veza ispuna i dentina, što dalje može dovesti do slabljenja rubnog zatvaranja ispuna. Osim toga CaOH je sklon resorpciji tokom vremena, čime se dodatno kompromituje veza ispuna i dentina. Sve ovo upućuje na zaključak da je bitiniji materijal kojim se vrši defitivno zavaranje kaviteta, nego meterijal za prekrivanje. Kompozitni materijali su poznati po tome da pri polimerizaciji dolazi do njihove kontrakcije, što ugrožava uspjeh tretmana.  Smolom modificirani glasjonomerni cementi imaju bolje rubno zatvaranje, otpuštaju fluoride i lakši su za aplikaciju. Iako je očito da glasjonomeri stvaraju bolje uslove za oporavak pulpe i dentina, postotci uspjeha terapije u poređenju sa kompozitnim materijalima ne pokazuje značajne razlike. Predmet istraživanja su bile i različite bonding procedure i materijali, ali opet nisu primijećene značajne razlike u uspjehu tretmana.7 Postotak uspjeha terapije je preko 90%.1

Uspjeh direktnog prekrivanja pulpe takođe zavisi od sposobnosti oporavka pulpe i dentina, s tom razlikom da se materijal za prekrivanje postavlja na eksponiranu pulpu, te se očekuje formiranje dentinskog mosta u području eksponirane pulpe. I kod DPP-a najčešće korišteni materijal je CaOH, ali se koriste i drugi materijali kao i za IPP. Istraživanja nisu pronašla značajnu razliku u uspjehu terapije pri korištenju različitih materijala. Turmer i saradnici [1987] istraživali su kvalitativne osobine dentinskog mosta, dobijenog nakon DPP-a. Ustanovili su da dentinski most ne predstavlja značajnu barijeru između pulpe i kaviteta, zbog svoje poroznosti. Histološka analiza otkrila je tunel defekte duž cijele strukture dentinskog mosta. Iz tog razloga formiranje dentinskog mosta treba shvatiti samo kao pozitivan znak u smislu oporavka pulpe, a ne kao nepropusnu barijeru koja će štititi pulpu od daljnjih iritacija. Ova metoda je pokazala nizak nivo uspjeha, te se ne proporučuje, osim u slučajevima minimalne ekpozicije pulpe, nastale traumom zuba.2,3

Željezni sulfat (FS), jedinjenje sa hemostatskim svojstvima, je jedan od najčešće korištenih materijala za vitalnu pulpotomiju. Postotak kliničkog i radiografskog uspjeha terapije je dosta visok, i varira između 74 i 100% u zavisnosti od studije. Glavni uzrok neuspjeha je interna resorpcija. Prednosti pulpotomije FS-om su niska cijena materijala, kao i sigurnost primjene, budući da nisu utvrđena štetna ili kancerogena svojstva ovog jedinjenja željeza. Zbog toga FS predstavlja dobru alternativu za formokrezol i glutaraldehid, za koje je utvrđeno toksično i potencijalno kancerogeno dejstvo. Jedan od prvih materijala koji se pojavio kao medikament pri vitalnoj pulpotomiji je CaOH. I ovdje je našao primjenu zbog svog baktericidnog dejstva i indukcije formiranja dentinskog mosta. Studije pokazuju jako različite postotke uspjeha pulpotomije sa CaOH, od 31% do 100%.1 Većina studija pokazuje nizak postotak uspjeha. Loši rezultati se pripisuju nastanku hronične iritacije pulpe i interne resorpcije. Uzrok nastanka hronične iritacije nije do kraja rasvijetljen. Neki istraživači smatraju da nastanak krvnog ugruška ne mjestu amputacije doprinosi nastanku iritacije, dok drugi smatrju da je primarni problem interna resorpcija, koja sekundarno dovodi do inflamacije pulpe i neuspjeha terapije. MTA je relativno novi materijal, koji je biokompatibilan, a uz to baktericidan, indukuje dentinogenezu, cementogenezu, osteogenezu, te ima dobro rubno zatvaranje. Ovakve karakteristike opravdavaju visok postotak uspjeha pulpotomije sa MTA, koji  varira između 94% i 100%, što je značajno bolji rezultat u poređenju sa FS i CaOH. Nemedikamentozne metode su takođe pokazale visok nivo uspješnosti, koja za CO2 lasere iznosi oko 91%, a za Er:YAG lasere 80%.4

Osnovni cilj pulpektomije mliječnih zuba je potpuno ulanjanje pulpe i bakterija iz korjenskog kanala. S tim u vezi, bitan je izbor sredstva za irigaciju. Irigans treba da zadovoljava sljedećih pet uslova: široko antimikrobno dejstvo,  sposobnost razgradanje nekrotičnog tkiva, mogućnost inaktivacije endotoksina, sposobnost razgradnje razmaznog sloja i netoksičnost. Najbolji efekat se postiže naizmjeničnom upotrebom NaOCl u koncentraciji 1% i etilen-diamin tretraoctene kiseline (EDTA) u koncentraciji 17%. NaOCl otapa organski sadržaj i vrši dezinfekciju, a EDTA otapa organski sadržaj u kanalu. Hlorheksidin diglukonat ima jako baktericidno dejstvo, ali mu je mana to što ne otapa organski sadržaj u kanalu, pa se preporučuje samo za završno ispiranje kanala. Kao sredstvo za interseansnu medikaciju postavlja se kalcijum hidroksih samo na ulaze u korjenske kanale ili sterlina vatica natopljena NaOCl-om u kavum pulpe.2,4 Za definitivno punjenje korjenskih kanala koriste se materijali koji su podložni resorpciji kao i korjenovi mliječnih zuba. Zbog toga se ne preporučuje upotreba gutperke i silera. Cink-oksid eugenol (ZnO-E) je jedan od prvih materijala preporučen za punjenje kanala mliječnih zuba. Mane su mu je to što je resorpcija sporija u poređenju sa resorpcijom korijena, te izostatak baktericidnog dejstva.4 Postotak uspjeha punjenja sa ZnO-E je između 76% i 84% na period od 12 mjeseci.3 CaOH pokazuje različitu brzinu resorpcije u kanalu, u zavisnosti od vehikuluma u pasti. Paste CaOH sa masnim vehikulumom pokazuju najbolju dinamiku resorpcije u poređenju sa resorpcijom korijena. Česta interna resorpcija pri korištenju CaOH je glavni uzrok neuspjeha terapije, te se CaOH ne preporučuje za punjenje kanala mliječnih zuba. Kao najbolje sredstvo za punjenje pokazala se pasta CaOH i jodoforma. Ova pasta ima malo bržu resorpciju nego korijen, laka je za aplikaciju, nije toksična za zametak mliječnog zuba, te ima dobro antimikrobno dejstvo.4

Pri pravilnom odabiru terapijske metode, endodontski tretman mliječnih zuba pokazuje dobar nivo uspjeha terapije. Ključ uspjeha kod vitalnih metoda je dobro rubno zatvaranje ispuna, dok vrsta medikamenta za podlogu nije od velikog značaja. Kod pulpektomije značajan je izbor adekvatnog irigansa i protokola irigacije, te odabir kanalskog punjenja.

LITERATURA

1. Parisay I, Ghoddusi J, Forghani M. A review on vital pulp therapy in primary teeth. Iran Endod J. 2015;10(1):6-15.

2. Kevin R. Allen B.D.S. Endodontic treatment of primary teeth. Australian Dental J. 1979; 24(5):347-351

3. Koshy S,  Love RM. EndodonticTreatment In The Primary Dentition. Australian Endod J. 2004; 30(2):59-68

4. Jurić H, Muratbegović Arslanagić A, Bajrić E et al. Dječja dentalna medicina. Zagreb: Naklada slap; 2015.

5. Vij R, Coll JA, Shelton P, Farooq NS. Caries control and other variables associated with success of primary molar vital pulp therapy. Pediatr Dent. 2004;26(3):214-20.

6. Santos PSD, Pedrotti D, Braga MM, Rocha RO, Lenzi TL. Materials used for indirect pulp treatment in primary teeth: a mixed treatment comparisons meta-analysis. Braz Oral Res. 2017; 18;31:e101.

7. Whitworth JM, Myers PM, Smith J, Walls AWG, McCabe JF. Endodontic complications after plastic restorations in general practice. Int Endod J. 2005;38(6):409-16.

Leave a Reply

Close Menu