dr. med. dent. Ana Vasilj Mukogingivalna parodontalna hirurgija

Mukogingivalni problem predstavlja skup svih genetskih i stečenih čimbenika koji su utjecali na nepovoljnu estetiku

Piše: dr. med. dent. Ana Vasilj 

Ana Vasilj rođena je 22. prosinca 1993. godine u Splitu, Republika Hrvatska. Osnovnu školu i gimnaziju je pohađala u Ljubuškom gdje je i maturirala 2012. godine sa odličnim uspjehom. Upisuje studij dentalne medicine na Stomatološkom fakultetu sa klinikama Univerziteta u Sarajevu koji završava 2018. godine te iste godine počinje raditi u privatnoj stomatološkoj ordinaciji. Nastoji se i dalje stručno usavršavati te pohađa  nekoliko seminara i tečajeva iz područja restaurativne stomatologije i fiksne protetike.

dr. med. dent. Ana Vasilj 

Mukogingivalni problem je anatomsko – morfološki nesklad u mukogingivalnom kompleksu kojeg čine keratinizirana gingiva, alveolarna mukoza i mukogingivalna granica. Uzroci nesklada često su kombinacija genetskih i stečenih faktora, loša oralna higijena i gruba tehnika četkanja zubi. Kako se ovi problemi rješavaju za časopis DentBiH piše dr. med. dent. Ana Vasilj .

Mukogingivalna parodontalna hirurgija je pojam u kojem su sadržani svi terapijski zahvati i procedure pomoću kojih se provodi korekcija morfoloških nedostataka, položaja i količine mekog tkiva, ali i potpornog tkiva oko zuba.

Ciljevi ovakve vrste parodontalne hirurgije su : prekrivanje korijena zuba, produljenje kliničke krune zuba, uklanjanje nepovoljnog frenuluma, gingivalna augmentacija te augmentacije deformiranog grebena upotrebom mekih tkiva.

Mukogingivalni problem predstavlja skup svih genetskih i stečenih čimbenika koji su utjecali na nepovoljnu estetiku i samim time se njihova terapija provodi konzervativno, shvaćanjem  etiologije, promjenom nepravilnog načina održavanja oralne higijene, te hirurški, putem uklanjanja već nastalih promjena u vidu recesija, proliferacije mekog tkiva i slično.

RECESIJA MARGINALNOG TKIVA

Recesija marginalnog tkiva je stanje u kojem je rub mekog tkiva pomaknut apikalno od caklinsko – cementnog spojišta uz izlaganje površine korijena. To je izrazito rasprostranjena pojava u populaciji, posebno kod ljudi sa izrazito visokim standardom oralne higijene. Gubitak pričvrstka i recesija marginalnog tkiva se nalaze na bukalnim stranama te su često povezane sa prisutnošću klinastih defekata cervikalnog područja jednog ili više zuba.

S obzirom na etiološke faktore, recesije se dijele na tri skupine :
1.  Recesije čiji su uzroci povezani sa mehaničkim faktorima, trauma pri četkanju. Najčešće na klinički zdravoj gingivi uz pojavu klinastih defekata na eksponiranom korijenu.
2.  Recesije čiji su uzroci lokalne upalne lezije povezane sa plakom. Nalaze se na područjima tanke alveolarne kosti i na mjestima tankog gingivalnog tkiva. Proliferacija oralnog i dentogingivalnog epitela dovodi do spuštanja epitelne površine, što se očituje nalazom recesije gingive.
3.  Recesije čiji su uzroci povezani sa generaliziranim oblicima destruktivne parodontalne bolesti. Pojava gubitka parodontalnih tkiva i na aproksimalnim površinama.

Indikacije za prekrivanje recesija:
1.  Estetski zahtjevi
2.  Preosjetljivost korijena
3.  Karijes na površini korijena
4.  Klinasti defekti na korijenu

Millerova klasifikacija recesija:
 
   I. klasa –  vestibularno smještene recesije, bez gubitka kosti i interdentalnih papila kod kojih marginalno tkivo ne doseže mukogingivalno spojište.
  II. klasa –  vestibularno smještene recesije, bez gubitka kosti i interdentalnih papila no marginalno tkivo doseže mukogingivalno spojište.
III. klasa  – recesija marginalnog tkiva doseže ili prelazi mukogingivalno spojište. Vrh kosti ili mekog tkiva u interdentalnom prostoru nalazi se apikalnije od caklinsko – cementne granice, ali koronarnije od apikalnog dosega recesije marginalne gingive.
IV. klasa – recesija marginalnog tkiva prelazi mukogingivalno spojište. Vrh kosti u interdentalnom prostoru se nalazi apikalnije od ruba recesije marginalnog tkiva.

Terapija recesija
U terapiji recesija se primjenjuju slijedeće tehnike :

1. Peteljkasti transplantati mekog tkiva :
    
   a) zahvati rotacije režnja :   režanj dvostruke papile
                                            lateralno pomaknuti režanj
                                            zaobljeni rotacijski režanj
 
   b) zahvati mobilizacije režnja : koronarno pomaknuti režanj polumjesečasti koronarno pomaknuti režanj

   c) vođena tkivna regeneracija : upotreba membrana kod zahvata rotacijskog i mobiliziranog režnja.

2. Slobodni (autogeni) transplantati mekog tkiva :
   
    a) epitelizirani transplantat

    b) subepitelni transplantat mekog tkiva


Kriteriji za odabir metode prekrivanja recesija

Pri odabiru metode prekrivanja za recesije I. i II. Klase po Milleru potrebno je ispitati slijedeće bitne faktore : širina recesije, duljina recesije te širina i duljina keratinizirane gingive. – Širina recesije – dimenzija širine recesije je bitna ukoliko ona prelazi 4mm te ako se prekriva više od jedne recesije. U ovom slučaju kontraindicirani su jednoslojni lateralno pomaknuti režanj te tehnike vođene tkivne regeneracije.
Kod jednostrukih širokih recesija indiciran je režanj dvostruke papile, a kod
 višestrukih lateralno pomaknuti režanj po Nelsonu.
– Duljina recesije – recesije do 3mm sa zadovoljavajućim pojasom keratinizirane gingive mogu se prekriti polumjesečastim ili koronarno pomaknutim režnjem. One koje nemaju dovoljnu količinu keratinizirane gingive zahtijevaju tehniku
 „omotnice“ uz transplantat vezivnog tkiva. Kod recesija od 3-5mm duljine
potrebno je jače koronarno pomicanje režnja, a pri nedostatku gingive rade se dvoslojne tehnike u kombinaciji sa slobodnim vezivnim transplantatom. Kod recesija od preko 5mm duljine preporučuje se raditi lateralno  pomaknuti režanj u kombinaciji sa SVT-om.

– Širina i debljina keratinizirane gingive – u fiziološkim nalazima izmjerene su prosječne vrijednosti od 3 do 5 mm za širinu, a za debljinu 0,8 – 1,5 mm. Smatra se da će, kod režnja debljine od 0,8 mm i više, prekrivanje recesije biti potpuno, dok kod režnjeva tanjih od 0,8 mm neće biti moguće. Kod dovoljno široke gingive preporučuje se koronarno pomaknuti režanj, a kod uskih gingivalnih pojasa dvostruka tehnika u kombinaciji sa SVT-om.


Slika 1. Slobodni mukozni autotransplantat

Vođena tkivna regeneracija, Emdogain® i faktori rasta

U nadi da se što bolje postavi veza između transplantata i površine korijena, rađena su brojna istraživanja novih metoda rada. Upotreba membrana po principu vođene tkivne regeneracije nedavno je nasla svoje mjesto u terapiji prekrivanja recesija.  Ovom vrstom terapije nastoji se postići potpuna anatomska, histološka i morfološka regeneracija izgubljenih parodontalnih tkiva, odnosno „ restitutio ad integrum“. Za cijeljenje je potrebno stvoriti vezivno-tkivni pričvrstak. Stanice epitelnog i vezivnog tkiva se izoliraju primjenom fizičke membrane te se osigurava prostor oko zuba za osteoblaste i cementoblaste kako bi se regenerirao parodontalni pričvrstak. Optimalna membrana treba biti biokompatibilna, čvrsta,  sadržavati antimikrobne i biostimulirajuće dodatke i treba integrirati s tkivom. Postoji nekoliko vrsta membrana ,a to su: prirodne biorazgradive membrane, sintetske resorptivne membrane i sintetske neresorptivne membrane.

Prirodne biorazgradive membrane – resorbiraju se zbog aktivnosti polimorfonuklearnih leukocita i makrofaga. Mogu biti građene od goveđe tetive (Biomend®), svinjske kože (Bio-Gide®) ili od ljudske kože (Alloderm®).

Sintetske resorptivne membrane – razgrađuju se hidrolizom, a iz organizma se izlučuju u obliku vode i ugljikova (IV) oksida, obično su napravljene od poliaktične kiseline, poliglikolnog kiselog kopolimera , poliglaktina 910 i kolagena , koji su testirani u kliničkim istraživanjima. Tvornički proizvodi su Atrisorb®, Vicryl®.

PRODULJENJE KLINIČKE KRUNE ZUBA


Kliničko produljenje krune zube jedan je od zahvata koje obuhvaća mukogingivalna hirurgija, a čija nam definicija govori da je riječ o kirurškim zahvatima koji se provode kako bi se korigirali anatomski, razvojni, traumatski ili zbog bolesti nastali defekti gingive, alveolarne mukoze ili kosti.  Pacijentima danas veliku ulogu u životu igra estetika lica, samim time i estetika osmijeha, pa tako postoje brojne pritužbe na tzv. „ gummy smile“ tj. „konjski osmijeh“ gdje je gingiva pretjerano vidljiva. U ovim slučajevima vidljivost gingive pri osmijehu je preko 3mm, dok se estetski lijepim osmijehom smatra vidljivost gingive do 2mm.

Kao početna faza pri odluci o izboru terapije, potrebno je pažljivo analizirati dentofacijalne strukture koje bi svojim izgledom mogle djelovati na estetiku, te zabilježiti slijedeće karakteristike :  – simetrija lica
                          – interpupilarna linija – ravna/neravna
                          – linija osmijeha – niska/srednja/visoka
                          – središnja linija zuba u odnosu na središnju liniju lica
                          – vidljivost gingive tijekom govora i širokog osmijeha
                          – gingivalni rubovi i odnos prema caklinsko cementnom spojištu
                          – veličina i proporcije zuba
                          – incizalna ravnina / okluzalna ravnina


Postupci produljenja kliničke krune zuba uključuju smanjenje pretjerano vidljive gingive, apikalno pomaknuti režanj sa resekcijom kosti, forsirana erupcija s fiberotomijom ili bez nje te terapija ektopičnog nicanja zubi.

Gingivektomija predstavlja postupak kojim se kirurški odstranjuje suvišna gingiva. Osim što se radi u svrhu produljena kliničke krune zuba, također je zastupljena i u slučajevima kada je potrebno prikazivanje ruba krunice ili kaviteta, uklanjanja hiperplazije te resektivnog uklanjanja gingivalnih džepova.

Indikacije : – hiperplazija gingive uslijed uzimanja lijekova ili hormonalnog disbalansa
                   – fibrozno promijenjena gingiva
                   – početne faze parodontopatije
                   – produljenje kliničke krune zuba ukoliko je dovoljno velik pojas pričvrsne gingive

Kontraindikacije : – uska ili nepostojeća pripojna gingiva
                              – akutne i subakutne upale gingivalnog tkiva
                              – akutni i subakutni procesi u usnoj šupljini
                              – kasni stadiji parodontopatije sa infrakoštanim džepovima

Tehnika klasične gingivektomije po Robiesek-u
Pošto je urađena anestezija operativnog polja, pristupa se određivanju dubine džepova te obilježavanju gingive sa oralne i vestibularne strane tzv. markiranje. Markiranje gingive se radi Crane-Kaplanovom pincetom koja se zatvara i samim time ostavlja trag na pripojnoj gingivi u predjelu sredine zuba te u predjelu interdentalnih papila. Instrumentarij se sastoji od skalpela odnosno noža za gingivektomiju te noža za papilu. Za finalno oblikovanje gingive koriste se elektrokirurški nastavci ili laser. Rez ide 1mm apikalnije od krvavih tragova i izvodi se tako da se nož povlači čineći sa krunom zuba oštar ugao od 45º. Nakon toga se presjecaju interdentalne papile vrhom skalpela. Ekscizija se uklanja pincetom pažljivo i bez traumiranja tkiva radi povoljnijeg zarastanja rane. Patološke granulacije i subgingivalni kamenac se odstranjuju kiretiranjem nakon čega slijedi nivelacija kosti borerima. Zahvat se završava konturiranjem gingivalnih rubova elektrotomom ili laserom te ispiranjem fiziološkom otopinom. Finalno, rana se zaštiti postavljanjem COE ili Peripack parodontalnog zavoja koji se uklanja nakon 7-10 dana.

FRENULEKTOMIJA


Frenulum je nabor koji povezuje gornju i donju usnu sa zubnim mesom te donju stranu jezika s dnom usne šupljine. Prominentni i fibrozni frenulumi usana često uzrokuju prisutnost diasteme mediane, razmaka između središnjih sjekutića što za posljedicu ima povlačenje gingive i ogoljenje vrata zuba. Dijastema je normalna pojava u mliječnoj denticiji kao i u stalnoj do nicanja očnjaka. No, ukoliko je frenulum prominentan, on može predstavljati problem te dovesti do perzistencije diasteme mediane i nakon nicanja trajnih očnjaka. Frenulektomiju je potrebno uraditi nakon što izniknu trajni centralni i bočni sjekutići, a prije nego što se aktivno počnu pozicionirati očnjaci.

Indikacija za frenulektomiju : – nezatvorena dijastema nakon nicanja svih zuba u
                                                  interkaninom sektoru
Sve operativne intervencije za uklanjaje abnormalno razvijenog frenuluma svode se na inciziju, eksciziju ili transpoziciju tkiva u području frenuluma, odnosno kombinaciji svih triju postupaka.

Postupak frenulektomije

Radi se incizija kroz bazu frenuluma koja obuhvaća papilu incizivu ako se pripoj frenuluma nalazi u njoj. Odigne se raspatorijem sa tvrdog nepca i provuče između centralnih sjekutića. Rez se produljuje sve do pripoja frenuluma na labijalnoj mukozi, uključujući obje strane frenuluma. Kirurškom pincetom se papila fiksira dok se skalpelom preparira frenulum.
Na prijelazu u pomičnu sluznicu radi se rez romboidnog oblika, a na kraju se radi sušenje rane tupferom te postavljanje 2-3 pojedinačna šava.


Slika 3 ; Prije, neposredno nakon i dvije godine nakon frenulektomije


Parodontalno zdravlje je nešto čemu trebamo težiti. Razvoj novih metoda u terapijskim postupcima mukogingivalne parodontalne hirurgije je podigao i ljestvicu očekivanja vezanih za krajnji ishod terapije. Pacijent od kirurga očekuju što bolje estetske rezultate uz primjenu što jednostavnije terapijske procedure. Stoga, danas se provode mnogobrojna istraživanja novih materijala i metoda koji bi ispravili nedostatke dosadašnjih tehnika. Postupci estetskih poboljšanja imaju različite stupnjeve uspješnosti u odnosu na tehnike koje se koriste kako bi se poboljšalo zdravlje parodonta te ispravili defekti.

Potrebno je, uz poštivanje estetskih zahtjeva pacijenta, pronaći idealno rješenje „mukogingivalnog problema“ uz zadovoljavajući krajnji ishod terapije i optimalno cijeljenje postoperativne rane.

Leave a Reply

Close Menu