Diabetes mellitus nepovoljno utiču na gotovo sva oralna tkiva dovodeći do pojave različitih promjena i simptoma u usnoj duplji.

Piše: Dr Jovana Hrisa Samardžija je specijalista dječije i preventivne stomatologije, a kao dječji stomatolog radi na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Istočnom Sarajevu.

UVOD: Dijabetes mellitus predstavlja jedan od najvećih javnozdravstvenih izazova savremenog doba, s tendencijom stalnog porasta učestalosti širom svijeta. Osim što utiče na metabolizam i rad brojnih organskih sistema, dijabetes značajno narušava i zdravlje usne duplje, često ostajući neprepoznat u ranijim fazama. Pacijenti se nerijetko suočavaju s raznim oralnim problemima koji mogu otežati svakodnevno funkcionisanje i dodatno komplikovati tok osnovne bolesti. U ovom tekstu dr Jovana Hrisa Samardžija osvrćemo se na način na koji dijabetes mijenja uslove u usnoj šupljini i zašto je održavanje oralnog zdravlja ključno za uspješnu kontrolu ove hronične bolesti.

 Diabetes mellitus je jedno od najčešćih nezaraznih  hroničnih oboljenja koje nastaje zajedničkim djelovanjem genetskih faktora, faktora spoljašnje sredine i načina života. U osnovi oboljenja postoji metabolički poremećaj koji se karakteriše hroničnom hiperglikemijom nastalom zbog apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina. .Učestalost DM je velika u svim zemljama svijeta, sa tendencijom daljeg rasta. Dok je 2000. godine bilo 6,4 % oboljelih, već 2014. broj se povećao na 8,3% kako bi do 2040. mogla iznositi  i više od 12 % po prognozi Svjetske zdravstvene organizacije.

Kako dijabetes utiče na oralno zdravlje? je jedno od pitanja koje muči  ljude sa ovom bolešću.

Diabetes mellitus nepovoljno utiču na gotovo sva oralna tkiva dovodeći do pojave različitih promjena i simptoma u usnoj duplji. Takve promjene mogu da variraju od smanjene sposobnosti obnavljanja oralne sluzokože, pa do velikih oštećenja. U toku diabetes mellitus-a u usnoj duplji se javlja glikosijalija- povećana vrijednost šećera u pljuvački koja dovodi do smanjenja pH vrijednosti pljuvačke (acidoza) što povećava rizik za nastanak karijesa.  Ovi uslovi u usnoj duplji povećaju akumulaciju dentalnog plaka sa prevalencom agresivnih parodontopatogena. Ubrzano je stvaranje zubnog kamenca i smanjena otpornost tkiva na djelovanje štetnih agenasa koji potiču iz plaka. Javljaju se promene na krvnim sudovima, smanjuje sekrecija pljuvačke, a samim tim i njeno baktericidno dejstvo. Pored toga dolazi do pojave inflamacije gingive, parodontopatije i resorpcije alveolarne kosti. Kod ovih pacijenata opisuje se i veća prevalenca proteznog stomatitisa, oralnog lihen planus-a, fisurnog jezika, cheilitis angularis-a itd . Može se javiti crvenilo i otok jezika sa atrofijom jezičnih papila, kandidijaza, pečenje i žarenje, otežano zarastanje rana. Ove promjene, naročito, zapažene su kod loše kontrolisanog dijabetesa.

Za stomatologa je značajan ne samo uticaj koji diabetes može imati na oralna tkiva, već i uticaj koji različite bolesti usne duplje mogu da vrše na zdravstveno stanje oboljelog od diabetes mellitus-a, kao i povezanost internističke i stomatološke terapije kod ovih pacijenata. Zbog težine samog oboljenja, kao i komplikacija koje se mogu javiti uz pojavu promjena na oralnim tkivima, pacijenti sa diabetes-om zahtevaju poseban tretman i pristup prilikom stomatoloških intervencija.

Parodontopatija

Parodontopatija je hronično oboljenje parodoncijuma za čiji nastanak najznačajniju ulogu imaju mikroorganizmi dentalnog plaka. Na nastanak i razvoj oboljenja pored lokalnih faktora utiče i opšte stanje organizma. Faktori rizika za nastanak parodontopatije su i sistemska oboljenja, kao što su bolesti krvi, diabetes mellitus i druga. Ove bolesti mogu djelovati kao favorizujući faktor, pri čemu mjenjaju ili slabe otpornost oralnih tkiva i parodoncijuma na lokalne iritacije. Patološke promjene u toku parodontopatije dovode do destruktivnih promena parodoncijuma, koje vode do njegove anatomske i funkcionalne dezintegracije, a što za posljedicu ima rasklaćenje i kasnije gubitak jednog ili više zuba. Parodontopatija je prije dvije i po decenije uvrštena kao šesta komplikacija diabetes-a . Američka asocijacija za diabetes (American Diabetes Association) navodi da se hipertenzija, poremećaj u metabolizmu masti i parodontopatija često sreću kod osoba oboljelih od diabetes mellitusa.

Diabetes mellitus uzrokuje povećanu koncentraciju glukoze u pljuvačci i gingivalnoj tečnosti, što doprinosi većoj proliferaciji bakterija i oralnom zapaljenju. Kod pacijenata sa nekontrolisanom glikemijom zapaža se češća pojava gingivitisa i parodontopatije praćenih gubitkom alveolarne kosti.  U centru patogenetskih zbivanja tokom parodontalne destrukcije kod osoba sa loše kontrolisanim diabetes-om leži povećanje nivoa krajnjih proizvoda glikacije-AGEs (engl. Advanced glycation end-products) u plazmi i tkivima pacijenata, koji pokreću lokalni inflamatorni odgovor tkiva parodoncijuma. U tkivima usne duplje oni se putem polipeptidnih receptora vezuju na površini ciljnih ćelija, makrofaga, dovodeći do povećane produkcije proinflamatornih citokina (IL-1β, TNF-α), prostaglandina E2 i matriks metaloproteinaze, koji se smatraju ključnim faktorima destrukcije vezivnog tkiva i alveolarne kosti u toku parodontopatije. U gingivi i parodoncijumu dijabetičara zapažaju se intenzivne inflamatorne promjene, praćene obimnim razaranjem parodontalnih tkiva, sa pojavom dubokih parodontalnih džepova. Gingiva kod oboljelih je izrazito crvena i edematozna, krvari na najmanju provokaciju. Često se stvaraju parodontalni apscesi i bolest se razvija veoma brzo, tako da bolesnici za kratko vrijeme ostaju bez zuba. Varijacija u težini oboljenja parodoncijuma usko je povezana sa stepenom metaboličke kontrole i dužinom trajanja bolesti . U prilog ovim činjenicama idu i rezultati istraživanja koje su sproveli Cicmil i saradnici, gdje su pokazali da su kod bolesnika sa dobro kontrolisanim oboljenjem i dobrom oralnom higijenom vrednosti ispitivanih parodontalnih parametara, plak-indeksa (PI) po Silnes– Louu, indeksa krvarenja gingive (IKG), dubine parodontalnog džepa (DPDŽ) i nivoa pripojnog epitela (NPE), niže nego kod bolesnika sa loše kontrolisanim diabetes mellitus-om i lošijom oralnom higijenom. Oboljeli od dijabetesa koji su pušači imaju veći rizik za loše parodontalno zdravlje i lošu prognozu parodontopatije, i moraju biti uključeni u redovne parodontološke kontrolne preglede i terapiju. Lečenje i prevencija uznapredovale parodontopatije kod dijabetesnih bolesnika podrazumjeva:

• stroge preporuke za prekid pušenja,
• redovne stomatološke preglede
• striktno održavanje oralne higijene.

Kserostomija je subjektivan osjećaj suvoće usta koji nastaje zbog smanjenog lučenja pljuvačke- hiposalivacije.

Smanjeno lučenje pljuvačke tokom noći zahtjeva bolju higijenu usta, jer noću izostaje njeno pufersko i antibakterijsko dejstvo. Važnost higijene usta i zuba dobija još više na svom značaju zbog činjenice da postoji bitna razlika između nestimulisane sekrecije pljuvačke u budnom stanju i za vrijeme dubokog sna.

Za vrijeme sna sekrecija skoro prestaje. Zato je bitno   ukazati na važnost večernje higijene . Preporuka je da noću skidaju proteze i time spriječe razmnožavanje mikroorganizama u toploj i vlažnoj sredini, jer kao što se zna, akrilat je dobar izolator.

Halitosis ili foetor ex ore pojava je neprijatnog zadaha iz usne šupljine. Kod oboljelih od dijabetesa često se osjeti miris acetona. Uzrok nastanka je poremećaj na metaboličkoj nivou tokom čega nastaju ketonska tijela kao produkt oksidacije slobodnih masnih kiselina u jetri, ĉija razgradnja je prouzrokovana manjkom insulina. Foetor ex ore će nestati dovođenjem dijabetesa u kompenzovano stanje.

Stomatopiroza je sindrom žarenja i pečenja koji se javlja u ustima kao posljedica nadražaja oralne sluznice. Najčešće se manifestuje na jeziku (glossopyrosis), nepcu (palatopyrosis) te sluznici usana (cheilopyrosis). Terapija uključuje ordiniranje antiseptiĉkih sredstava -hlorheksetidina za redukciju oralne flore i jačanje imuniteta oralne sluznice. Simptomi se olakšavaju kontrolom osnovne bolesti.

Kandidijaza je prouzrokovana gljivicom Candida albicans koja  predstavlja saprofit normalne fiziološke flore usta, ali pod određenim uslovima izaziva oportunistiĉku infekciju. Kod dijabetesa, u slučaju kserostomije nema dovoljno protivmikrobnih enzima koji inaĉe inaktiviraju povećan broj patogena, a zbog smanjene koliĉine pljuvačke smanjeni su mehanizmi ispiranja usne šupljine. Osobe koje ne drže dijabetes pod kontrolom ili ga kontrolišu loše imaju veći rizik od čestih gljivičnih infekcija i njihovog težeg oblika.

Neki od faktora koji dodatno pogoršavaju ovaj problem su loš imunitet, odnosno komprovitovan imuni sistem, kao i prisustvo dodatnih šećera u područjima pogodnim za razvoj gljivičnih infekcija. Kako do toga dolazi? Kada je nivo glukoze u krvi visok, tada do lučenja dodatnog šećera dolazi u urinu, znoju, pljuvački. Obzirom da se gljivice hrane šećerom, na zahvaćenim područjima dolazi do njihovog pretjeranog rasta. Ukoliko pacijent nosi totalnu protezu, ne održava dobro higijenu a ima DM, neminovno će se javiti gljivična infekcija

Lijeĉenje se sastoji u dvonedeljnoj primjeni antimikotika. Kandidijaza ne reaguje na terapiju sve dok je prisutna povišena koncentracije,glukoze u krvi i pljvački.

Povećan rizik za nastanak karijesa

Pacijenti oboljeli od diabetesa imaju povećanu predispoziciju za nastanak karijesa zbog mukozne pljuvačke i smanjenja izlučivanja, acidoze, smanjene funkcije makrofaga i ubrzanog stvaranja plaka. Karijesne lezije potrebno je sanirati. Kod pacijenata sa kontrolisanim dijabetesom nema opasnosti od primjene lokalnih anestetika s vazokonstriktorom.

Diabetes mellitus je oboljenje kod koga se javlja poremećaj u vaskularizaciji. Smanjenje vaskularizacije dovodi do hipoksije i poremećaja u zarastanju rana. Hipoksija dovodi do pojačanog inflamatornog odgovora tkiva i stvaranja slobodnih radikala koji dovode do otežanog zarastanja rana. Glavni izvor slobodnih radikala su enzimi NADPH oksidaza i ksantin oksidaza. Povećanje nivoa glukoze u krvi i nivoa krajnjih proizvoda glikacije (AGEs) dovode do poremećaja u zarastanju rana.

Promjene na oralnoj sluznici

kao što su obloženi i ispucali jezik, geografski jezik, rekurentni aftozni stomatitis i premaligne lezije- lihen planus mogu biti povezane sa dijabetesom!

Cheilitis angularis

Infekcija uglova usana – Angularni hejlitis ili žvale, su veoma česte kod oboljelih od dijabetesa, a osim infekcije veoma je bitna i smanjena visina zagrižaja koja se javlja uslijed nedostatka zuba. Pored liječenja infekcije (antibiotske kreme ili antimikotici) neophodno je i protetsko saniranje radi uspostavljanja boljeg međuviličnog odnosa što će smanjiti naboranost kože u uglovima usana.

Prevencija oralnih manifestacja kod oboljelih od diabetesa melitusa

Zdravstvene navike su veoma značajne u prevenciji oralnih oboljenja. Zadatak svakog stomatologa trebalo bi da bude usmeren ka:

• njegovanju dobrih zdravstveno-oralnih navika (pravilna izbalansirana ishrana-dijetetski režim, 3 obroka i 2 užine),
• obavljanju periodičnih stomatoloških pregleda ( 3 mjeseca),
• obezbjeđivanju dobre oralne higijene kod ove populacione grupe (najmanje 2x dnevno održavanje oralne higijene sa adekvatnom četkicom sa ultratankim vlaknima. Obavezna upotreba interdentalnog konca ili interdentalnih četkica za zube. Primjena hemomehaničkih sredstava za ispiranje usta, po preporuci doktora stomatologije)
• profesionalno uklanjanje mekih i čvrstih naslaga, bar 2 puta godišnje

Ovi uslovi znatno utiču na oralno zdravlje dijabetičara.

Stomatolozi moraju da svedu na minimum faktore rizika za nastanak oboljenja parodoncijuma, karijesa i mekih oralnih tkiva, kao i da sprovode kontinuiran zdravstveno-vaspitni rad i motivaciju ovih pacijenata u vezi sa oralnom higijenom.

Iz svega navedenog nedvosmisleno proizlazi da se stomatolozi često susreću sa pacijentima koji imaju dijabetes jer je to vulnerabilna populacija pop itanju bolesti zuba i usta. Iako je dobro poznata povezanost dijabetesa i povećane učestalosti bolesti usta i zuba, i dalje ne postoje posebni potokoli i preporuke kojima bi se osiguralo bezbedno okruženje za sve pacijente u stomatološkoj praksi. Fokus doktora stomatologije tokom izvođenja stomatološke intervencije usmjeren je na eventualnoj pojavi hipo i hiperglikemije, njohovoj prevenciji i adekvatnom zbrinjavanju.

Poseban osvrt na specifičnosti pacijenata sa dijabetesom u stomatološkoj ordinaciji

Doktori stomatologije moraju  poznavati osnovne karakteristike dijabetesa kako bi znali adekvatno i pravovremeno da reaguju ako u stomatološkoj ordinaciji dodje do akutnih komplikacija dijabetesa- hiperglikemijske ili hipoglikemijske krize.

U tim slučajevima treba pristupiti u skladu sa preporukama Nacionalnog vodiča za dijagnozu i liječenje dijabetes melitusa, koje je izdalo Ministarstvo zdravlja Republike Srbije.

I korak – evaluacija i priprema pacijenata sa dijabetes melitusom podrazumjeva :

• sagledavanje dužine trajanje bolesti i režima liječenja
• ispitivanje o ranijim akutnim komplikacija tokom stomatološkog rada
• ispitivanje prisustva drugih komorbiditeta (hipertenzija, druga oboljenja KVS) koji mogu biti povezani sa DM
• uvid u laboratorijske analize (glikemija, glikolizirani hemoglobin)
• ustanoviti vrijeme proteklo od poslednjeg obroka (i posljednje doze antidijabetesne terapije)

Osnovni ciljevi prijeprocedualne procjene i pripreme pacijenata sa DM su:

• izbjeći hiperglikemiju (>10mmol/L)
• izbjeći hipoglikemiju (<3,8mmol/L)
• izbjeći velike varijacije glikemije
• izbjeći gubitak elektrolita

Vrijednost glikemije za pacijente koji su planirani za stomatološke procedure treba da bude što bliža fiziološkoj vrijednosti, obavezno <10mmol/L.

U cilju izbjegavanja akutnih komplikacija DM preporuka je da se stomatološke intervencije kod ovih pacijenata izvode u jutarnjim časovima, poslije doručka i primjene insulina ili jutarnje doze hipoglikemika.

Izmjeriti vrijednosti glikemije prije i poslije stomatološke intervencije

Hipoglikemija je najčešća, pa time i najznačajnija akutna komplikacija DM iz vizure stomatologa. Hipoglikemija je teža komplikacija od hiperglikemije, jer  neke ćelije/tkiva koriste isključivo glukozu kao energetski  supstrakt (mozak). Javlja se kao posljedica faktora rizika: propušten obrok, dugotrajno gladovanje,pothranjenost, insuf. jetre, bubrega..

Terapija hipoglikemije u stomatološkoj ordinaciji bi trebala da bude usklađena sa stepenom izraženosti simptoma i znakova. Laka hipoglikemija (glad, pospanost, slabost, laka ošamućenost, gađenje) i umjerena hipoglikemija (tahikardija, uznemirenost, znojenje, blijedilo, drhtavica-nekooperativnost)- primjeniti 2-4 tablete dektroze ili 2 kafene kašičice šećera(10 g). Teška hipoglikemija (hipotenzija i gubitak svijesti)- parenteralna terapija:intravenski,spori bolus ili infuzija glukoze (25ml 50% ili 100ml 20%)

Alternativa glukozi- glukagon (1mg=jedinica), iv, im ili supkutano.

Svaka stomatološka ordinacija mora posjedovati pribor za mjerenje glikemije iz kapilarne krvi, kao i preporučena sredstva za terapiju hipoglikemije, dok se pacijenti sa dijabetesnom ketoacidozom i drugim hiperglikemijskim komplikacija moraju hospitalizovati!