Funkcionalna terapija malokluzije II klase – od monobloka do Twin i M block aparata.

PIŠE: Dr Tamara Pušić, specijalista ortopedije vilice

Dr Tamara Pušić rođena je 1989. godine u Banjaluci gdje i diplomira na odsjeku stomatologija Medicinskog fakulteta 2014. godine. Na Filozofskom fakultetu diplomira na odsjeku psihologija 2015. godine kada i upisuje master studije psihologije pedagoškog usmjerenja. Specijalistički ispit iz ortopedije vilica polaže 2020. godine. Tokom studiranja pokazuje posebno interesovanje iz oblasti ortopedije vilica i pedagoške psihologije na čijim katedrama i volontira kao demonstrator. Takođe je bila član SaMSIC Komiteta za razmjenu studenata medicine RS, na funkcijama nacionalnog koordinatora za profesionalne razmjene, generalnog sekretara te predsjednika, gdje organizuje i sprovodi projekte unapređenja oralne higijene kod djece predškolskog i školskog uzrasta. Nekoliko puta godišnje osmišljava i mentoriše naučno istraživačke projekte ljetne naučne škole Znanstveno Edukacijskog Centra Višnjan, koje je predstavljala na konferenciji Korak u nauku Istraživačke stanice Petnica. Osnivač je, vlasnik i direktor stomatološke ambulante 3T Dent u Banjaluci koja uspješno posluje već preko 10 godina. U slobodno vrijeme svira u Gradskom tamburaškom orkestru Banjaluka, putuje i rekreativno trči.

Malokluzija je, kako Marković navodi definiciju Vajta i saradnika, „stanje u kojoj postoji odstupanje od normalnog odnosa jednih zuba prema drugim zubima u istom luku, kao i prema zubima drugog luka.“ Takođe navodi da većina malokluzija zapravo ne predstavlja patološko stanje već ekstremnu varijaciju normalnog stanja. Engl je još davne 1899. godine postavio kriterijume za klasifikaciju malokluzija, te tako imamo 3 klase. (1) Klasu I malokluzija karakteriše normalan anteroposteriorni odnos prvih molara, odnosno meziobukalna kvržica prvog gornjeg molara okludira sa meziobukalnom brazdom donjeg prvog molara, dok frontalni zubi imaju nepravilan položaj. Klasu II malokluzija karakteriše distalni položaj donjih prvih molara u odnosu na gornje na način da meziobukalna kvržica gornjeg molara okludira sa distalnom površinom donjeg drugog premolara i mezijalnom površinom donjeg prvog molara. Naveo je i dva pododjeljenja u zavisnosti da li su maksilarni sjekutići proklinirani (II/1) ili retroklinirani (II/2). Klasu III malokluzija karakteriše mezijalni odnos prvih stalnih molara, odnosno meziobukalna kvržica gornjeg molara okludira sa distalnim dijelom donjeg prvog i mezijalnim dijelom donjeg drugog molara.

Jedna od najčešćih vrsta malokluzija je upravo klasa II (distalni zagriz) koja se karakteriše, pored ranije opisanog odnosa molara, različitim kliničkim manifestacijama, među kojima su retruzija mandibule, nepotpuna kompetencija usana, protruzija maksile, visoko zasvođen nepčani svod, uski gornji i donji zubni lukovi, kao i kompenzatorni labijalni nagib donjih prednjih zuba. Ova anomalija značajno narušava estetiku lica i može imati negativan uticaj na kvalitet života pacijenata.(2) Istraživanja pokazuju prevalenciju klase II na našim prostorima u mješovitoj denticiji 23%, dok u stalnoj denticiji iznosi 19,56 %. Klasa II/2 svrstava se u nasljedne anomalije te se u našoj populaciji pojavljuje kod 20 % pacijenata(3). Stepen izraženosti distalnog odnosa zuba u praksi može biti različit. Klinički se zapaža (i klasifikuje) tek kada odnos poremećen za polovinu širine premolara (polu klasa). Sljedeći stepen je za širinu cijelog premolara (puna klasa), a kod ekstremnih slučajeva se zapaža poremećaj za širinu jednog i po premolara.

Prilikom diferencijalne dijagnoze distalnog zagriza razlikujemo klinički 4 bitne vrste – dentoalveolarni, prinudni, skeletna klasa 1. odjeljenje i skeletna klasa 2. odjeljenje. U terapiji prve dvije vrste utičemo na uzroke nastanka istih, dok je kod skeletnih formi neophodna terapija funkcionalnim aparatom.

Monoblok, Twin ili M block

Aktivator ili monoblok se sastoji od širokog akrilatnog tijela u jednom komadu (tako je i dobio naziv monoblok) sa velikom lingvalnom ivicom kako bi se zadržala mandibula u željenom položaju. Leži naslonjen na zube obe vilice te pomjera donju vilicu prema naprijed korigujući klasu. Indikacije za njegovu primjenu su pacijenti sa malokluzijom II klase 1. odjeljenje koji imaju rotaciju rasta mandibule ka naprijed, pacijenti sa malokluzijom II klase 2. odjeljenje, te pacijenti sa skeletnim dubokim zagrizom. Klinički najvažniji efekti su pomjeranje mandibule prema naprijed, retruzija maksilarnih sjekutića, transverzalna ekspanzija oba luka istovremeno, poboljšana bočno interkuspidacija. Kontraindikacije za primjenu su vertikalni obrazac rasta, protruzija mandibularnih sjekutića, završen skeletni rast, nazalna opstrukcija i sl.(4) Nedostaci aktivatora koji se najčešće navode su glomaznost aparata, ometanje govora, onemogućavanje oralne respiracije, uticaj istovremeno na oba zubna luka i slično. Postoje i modifikacije standardnog aktivatora kao što su Harvoldov aktivator, Metzelderov i Grudeov sa redukovanim akrilatom i sl.

Twin block je funkcionalni mobilni aparat sastavljen iz dvije odvojene akrilatne ploče sa dodatnim nagriznim grebenima. Grebenovi na gornjoj i donjoj ploči su uzglobljeni najčešće pod uglom od 45o (prema Špalju(4) i autorima 70o). Kada pacijent zagrize, preko te kosine donja vilica sklizne mezijalno (ili distalno ako je u pitanju terapija III klase) i zagriz se fiksira u onom odnosu u kojem želimo da bude tokom terapije. Veoma je važno da bedemi ne budu preniski jer oni onda omogućavaju pacijentu da zagrize bedem na bedem, bez pomaka mandibule.

Indikacije za Twin block su: II klasa, 1. i 2. odjeljenje, III klasa, duboki zagrižaj, facijalne asimetrije, poremećaji TMZ kada je neophodno rasteretiti pritisak na hrskavici zgloba. Konstrukcioni zagrižaj u sagitali uzimamo ili u sječivnom odnosu (hiperkorekcija) što je originalni Klarkov model, ili u položaju I klase. U vertikali ga uzimamo 6-8 ili 8-10mm iznad fiziološkog mirovanja, a u transverzalnom pravcu poklapamo sredine vilica a ne zuba. Važno je obratiti pažnju da nagrizni grebenovi ne budu u kontaktu sa prvim molarima kako se ne bi blokirao njihov rast i korekcija dubokog zagriza. Prednosti Twin block aparata su: mogućnost lateralnih kretnji mandibule tokom nošenja aparata, nezavisno djelovanje na gornji i donji zubni luk, mogućnost ugrađivanja dodatnih elemenata (šrafova, opruga i sl), omogućavanje normalne funkcija usana, jezika i obraza, neometan govor te brzo navikavanje i uspostavljanje kompetentnosti usana. Korekcija antero-posteriorne dimenzije postiže se obično kroz 3 do 6 mjeseci, a u narednih 6 mjeseci koriguje se vertikalna dimenzija, tako da prosječno vrijeme nošenja aparata iznosi 1 godinu, a pacijent dobija uputu da aparat nosi 14-16 sati tokom dana.

M block ili Sander bite jumping appliance je takođe funkcionalni mobilni aparat sastavljen iz dvije odvojene akrilatne ploče. Na gornjoj ploči se nalazi zavrtanj po Sandersu koji ima produžetak u vidu dva metalna kraka prosječne dužine 13-16mm koji su postavljeni pod uglovima oko 60o u odnosu na okluzalnu ravan.

Kada pacijent zagrize, odnosno dovede se u okluziju, ta dva produžetka budu u kontaktu sa inkliniranom ravni u prednjem dijelu donje ploče. Dužina produžetaka je veoma važna zbog stabilnosti aparata, uzimajući u obzir da je noću povećana vrijednost fiziološkog mirovanja, kako isti ne bi ispao te kako bi obezbijedio sagitalnu aktivaciju i tokom sna. Konstrukcioni zagrižaj uzimamo u ivičnom odnosu sjekutića. Prednosti M block aparata su slične kao i prednosti Twin blocka.

M block, Twin block i Monoblock
Full Dent laboratorij

Ehsani i autori (2015) rade meta analizu dosadašnjih istraživanja o efektima Twin blocka i dolaze do sljedećih zaključaka:
1. zapaža se proklinacija mandibularnih sjekutića, retroklinacija maksilarnih sjekutića, distalno pomjeranje gornjih molara i/ili mezijalno pomjeranje donjih molara, povećanje dužine mandibule i/ili pomjeranje mandibule prema naprijed
2. klinički značajna restrikcija rasta maksile nije zapažena
3. promjene donje trećine lica i okluzalne ploče su varijabilne, sugrišući da se može uticati na vertikalnu dimenziju kod pacijenata kod kojih je to neophodno
4. rezultati u vezi sa položajem usana su kontroverzni i nekonzistentni(5)

Santamaría-Villegas i autori (2017) rade meta analizu dosadašnjih istraživanja u vezi sa efektima funkcionalnih aparata na dužinu korpusa mandibule i zaključuju da svi aparati pokazuju povećanje korpusa mandibule s tim da M block ima najbolje rezultate.(6) Međutim, Ademi i autori (2026) u istraživanju dobijaju neznatno veću stopu uspjeha u terapiji Twin blockom uzimajući u obzir da je njegovo nošenje neznatno olakšano zbog lateralnih kretnji.(7)

Prednosti Twin blocka u odnosu na monoblok (aktivator) su u tome što je jezik slobodan pa je govor olakšan a aparat je komfornije nositi. Takođe se na vilice može odvojeno djelovati pošto su u pitanju dvije odvojene ploče, a moguće je djelovati i u sagitalnom i u vertikalnom pravcu, Omogućena je i veća retruzija frontalnih zuba. Prednosti Twin Blocka u odnosu na M block su u tome što je jezik opet slobodniji kod Twin blocka i što su moguće latelne kretnje. Oba aparata imaju prednost u odnosu na monoblok po pitanju odvojenog dejstva na vilice, slobode jezika, veće retruzije fronta i mogućnosti dodavanja dodatnih elemenata. Pacijent A.R. (13) javlja se u ambulantu u pratnji majke zbog ortodontskog pregleda. Ekstraoralni pregled pokazuje konveksan profil sa potencijalno kompetentnim usnama, dok analizom biometrijskog polja zapažamo da gornja usna probija N vertikalnu dok su donja usna i vrh brade pomjerene prema nazad. Intraoralno srećemo stalnu denticiju i zapažamo povećan horizontalni preklop. Analiza studijskih modela pokazuje smanjenu transverzalnu vrijednost oba zubna luka kao i povećanu visinu luka maksile. Profilni telerendgen govori u prilog II skeletne klase povećanjem ANB ugla (5o) sa mandubularnim retrognatizmom (SNB 76o). Procjena stadijuma razvoja vratnih pršljenova svrstava pacijenta u CS3 stadijum što je idealno vrijeme za funkcionalnu terapiju. Žarabakova i analiza Bjorkovog poligona pokazuju tendenciju vertikalnog rasta, odnosno zadnje rotacije mandibule što u terapiji prednost daje Twin blocku.

Slika 2. Fotografija studijskih modela pacijenta gdje je vidljiva II klasa kao i horizontalni preklop (4.2.2023.)

Slika 3. Fotografija pacijenta nakon 5 mjeseci terapije Twin block aparatom tokom koje je majka navela da je aparat nosio samo noću. (29.7.2023.)

Slika 4. Fotografija pacijenta 3 godine nakon završene terapije Twin block aparatom. Pacijent je u stabilnoj I klasi sa minimalnom tjeskobom i pomjerenim sredinama. Pristupa se terapiji fiksnim ortodontskim aparatom dok je kamuflažna terapija sa ekstrakcijom zdravih premolara izbjegnuta. (25.5.2026.)

Pristupa se izradi Twin block funkcionalnog aparata sa šrafovima po sredini kao i oprugom za proklinaciju zuba 12. Aparati se predaju u 2. mjesecu 2023. godine. Na kontroli u 5. mjesecu majka navodi da dječak aparate nosi samo noću i da okreću šrafove svake dvije sedmice. Kontrola u 7. mjesecu pokazuje postizanje prve klase. Pacijent i majka više nisu dolazili na kontrole do 2026. godine kada su na poziv ortodonta došli. Kao zaključak možemo navesti da Twin i M block imaju definitivnu prednost u odnosu na monoblok zbog udobnosti nošenja aparata, mogućnosti djelovanja odvojeno na zubne lukove te mogućnost ugradnje dodatnih elemenata. Terapijski efekti Twin i M blocka u sagitalnom pravcu ne razlikuju mnogo. Oba aparata povećavaju SNB ugao pomicanjem mandibule ka naprijed, smanjuju NSAr ugao anteriornim pomjeranjem TMZ-a, te dovode do povećanja korpusa i ramusa mandibule.

Razlike u efektima se očitavaju u vertikalnoj dimenziji, gdje M block podstiče zadnju rotaciju mandibule, dok Twin block ukoliko se ne bruse vodeći žlijebovi, podstiče prednju rotaciju mandibule.

1. Marković, M. Ortodoncija. Ortodontska sekcija Srbije. Beograd. 1982.
2. Geiger AM. Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease: a retrospective essay. Am J Orthod Dentofac Orthop 2001;120:112–5.
3. Škugor, M. Terapija anomalije klase II kod djece. Stomatološki fakultet, Sveučilište u Zagrebu. dipl.rad. Zagreb 2024.
4. Špalj, Stjepan. Ortodontski priručnik. Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci. (2012).
5. Sayeh Ehsani, Brian Nebbe, David Normando, Manuel O. Lagravere, Carlos Flores-Mir, Short-term treatment effects produced by the Twin-block appliance: a systematic review and meta-analysis, European Journal of Orthodontics, Volume 37, Issue 2, April 2015, Pages 170–176,
6. Santamaría-Villegas, A., Manrique-Hernandez, R., Alvarez-Varela, E. et al. Effect of removable functional appliances on mandibular length in patients with class II with retrognathism: systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health 17, 52 (2017). https://doi.org/10.1186/s12903-017-0339-8
7. Cukaj Ademi, H., Zigante, M., Uhac Ludvig, M. et al. Impact of orthodontic treatment of class II division 1 malocclusion with twin block or Sander bite-jumping appliance during puberty on oral health-related quality of life and family functioning. J Orofac Orthop (2026). https://doi.org/10.1007/s00056-026-00643-z

Full Dent / sektor ortodoncije
Kontakt: +387 66/ 808-395
info@fulldent.ba