Kada izvor problema nije karijes: Dijagnostika i klinička slika neodontogene zubobolje.

PIŠE: Dr. Lana Kurtagić, doktorica dentalne medicine

Dr. Lana Kurtagić je doktorica dentalne medicine, koja je diplomirala na Stomatološkom fakultetu sa klinikama Univerziteta u Sarajevu. Tokom studija aktivno je učestvovala na brojnim regionalnim kongresima u organizaciji stomatoloških fakulteta, kao i na prestižnoj ljetnoj školi u organizaciji kompanije Ivoclar. Stručnu i ferijalnu praksu sticala je u privatnoj stomatološkoj ordinaciji, gdje je još tokom studija započela svoje praktično usavršavanje. Trenutno je zaposlena u privatnoj stomatološkoj ordinaciji „dr. Prohić stomatologija 1930“, gdje svakodnevno unapređuje svoja klinička znanja i vještine. Kontinuirano stručno usavršavanje nastavila je i nakon zaposlenja, kroz učešće na regionalnim i međunarodnim edukacijama, kursevima i stručnim programima. U svom radu poseban naglasak stavlja na prevenciju, funkcionalnu rehabilitaciju stomatognatog sistema i primjenu biomimetičkih principa, koje smatra važnim temeljem savremene, funkcionalne i odgovorne stomatološke prakse.

Rijetko koji simptom u stomatologiji izaziva toliku zbunjenost kod pacijenata kao oštar, pulsirajući ili dugotrajan bol u zubu na kojem nema vidljivih tragova karijesa. Dok je prva asocijacija na zubobolju uglavnom bakterijsko oštećenje gleđi, klinička praksa svakodnevno potvrđuje da uzrok problema često leži van samog zubnog tkiva. Kako kompleksna mreža trigeminalnog živca prenosi signale i zbog čega mozak ponekad pogrešno locira izvor patološkog procesa? U nastavku, dr. Lana Kurtagić objašnjava najčešće uzroke ove pojave — od oboljenja parodonta i trošenja zuba, preko mikropukotina i nepravilnosti u zagrizu, pa sve do sinusnih upala i poremećaja temporomandibularnog zgloba. Pacijenti se najčešće u stomatološku ordinaciju javljaju zbog bola, kojeg uglavnom povezuju sa prisustvom karijesa. Karijes nije jedini razlog zbog kojeg pacijent može osjećati zubobolju ili bol u području lica i vilica. Ponekad je teško odrediti stvarno porijeklo boli jer ona može imati različite uzroke.

Bol se ne javlja uvijek tamo gdje je problem

Signali bola iz zuba, vilice i drugih struktura lica prenose se putem trigeminalnog živca. (1) Zbog zamršenih nervnih puteva mozak ponekad ne može precizno odrediti odakle bol zaista dolazi. Zbog toga se pacijentima može dogoditi da osjećaju bol u jednom zubu, iako se uzrok nalazi na potpuno drugoj lokaciji. Bol se može javiti u mišićima vilice, temporomandibularnom zglobu, sinusima ili drugim strukturama glave i vrata. Ovakva pojava naziva se prenesenom ili reflektovanom boli. (2) Mnoga stanja u usnoj šupljini mogu izazvati boli i imitirati zubobolju uzrokovanu karijesom.

Bolesti desni

Bolesti desni su jako čest nalaz kliničkog pregleda. Upale desni i potpornog aparata mogu izazvati osjetljivost i bol, čak i kada zub nema karijes. Pacijenti osjećaju generaliziranu ili lokaliziranu nelagodu u regiji upale, a zubno meso može pokazivati znakove krvarenja. Neki pacijenti navode i pečenje, te osjetljivost na tople senzacije. Otok, upala i nakupljanje bakterija i ostataka hrane mogu stvoriti osjećaj boli u zubu, iako je izvor problema zapravo u okolnom tkivu.Uklanjanjem plaka i zubnih naslaga, hemijskom kontrolom plaka i adekvatnim planom za higijenu, te saradnjom pacijenta, uspješno rješavamo upale desni i njihove simptome.

Osim upale desni, bolno stanje može izazvati i povlačenje desni. Pacijenti se vrlo često žale na senzacije na slatko i na hladno, što ih navodi na sumnju na zubni karijes. Stanje do kojeg dovodi povlačenje desni, nazivamo dentinska hipersenzitivnost. (3) To je kratka i oštra bol koja nastaje kada je dentin izložen i dođe u kontakt sa podražajima kao što su hladno, toplo, slatko, kiselo ili dodir. Dentin je osjetljiv jer u svojoj strukturi sadrži male kanaliće (tubule) u kojima su smješteni nervni završeci.

Pulpalnu bol (bol zubnog živca) i dentinsku hipersenzitivnost možemo razlikovati po karakteru, dužini trajanja i ponašanju boli nakon uklanjanja podražaja. Dentinska bol je oštra, kratka i nestaje nakon uklanjanja podražaja, dok pulpalna može biti spontana, pulsirajuća, dugotrajna i nakon uklanjanja podražaja. Osim povlačenja desni, do izlaganja dentina okolini mogu dovesti i druga stanja, poput prejakog četkanja, erozija kiselinama iz hrane i pića, abrazija i atricija, agresivna izbjeljivanja i profesionalna čišćenja zuba.

Trošenje zuba

Trošenje tvrdih zubnih tkiva također može uzrokovati bol i osjetljivost. Za razliku od karijesa, trošenje zuba nije posljedica bakterijske infekcije kao pulpalna bol ili upala desni. Ono može nastati kao rezultat mehaničkih ili hemijskih utjecaja koji postepeno stanjuju zaštitne slojeve zuba i približavaju podražaje dentinu i pulpi.

Najčešći uzroci uključuju:
• škripanje i stiskanje zuba (bruksizam)
• neusklađena okluzija
• prejako i agresivno četkanje, te korištenje četkice sa tvrdim vlaknima
• učestalo izlaganje zuba kiselinama (želučani refluksi, povraćanje, kisela pića i namirnice) (4). Istanjeni i istrošeni zubi mogu postati izrazito osjetljivi na hladno ili toplo, a ponekad bol može otežavati i žvakanje. Bolovi koji se javljaju kao posljedica trošenja zuba, odgovararaju prethodno opisanoj dentinskoj hipersenzitivnosti.

Trauma ili napuknuće zuba

Zub može napuknuti ili se oštetiti nakon ugriza na tvrdi predmet, zbog prekomjernog opterećenja ili povrede lica i vilica. Sitne pukotine ponekad nisu vidljive golim okom i ne moraju se jasno uočiti ni na standardnom rendgenskom snimku. Bol kod napuklog zuba može svakojak, od blage nelagode prilikom žvakanja do iznenadne, oštre boli. Karakteristično je da se bol ponekad javlja pri zagrizu ili posebno prilikom otpuštanja pritiska. (5) Ako se pukotina ne otkrije i ne liječi, može omogućiti prodor bakterija u dublje strukture zuba, što kasnije može dovesti do upale pulpe ili infekcije.

Prekomjerne sile pri zagrizu

Zubi i strukture koje ih okružuju, kost, parodontni ligament i desni mogu podnijeti određenu količinu opterećenja. Međutim, kada je sila zagriza prevelika ili neravnomjerno raspoređena, može doći do bola i oštećenja. Ukoliko postoji prematurni kontakt prilikom zagriza ili je plomba ili krunica previsoka, taj zub može biti izložen većem opterećenju od ostalih. Zato prilikom evaluacije ovakvih stanja, valja provjeriti artikulaciju kompozitnih ili protetskih nadoknada i svakako prirodnih zuba, ukoliko je došlo do pomjeranja njihovog položaja. Pacijenti se uglavnom žale na bol pri žvakanju (posebno tvrde hrane), osjećaju da je zub „visok“ ili osjetljivost. Ovo za posljedicu može dovesti do preopterećenja periodontalnog ligamenta, te ukoliko se kontakti ne saniraju na vrijeme i povećanu pokretljivost zuba. (6) Stiskanje i škripanje zubima također mogu stvarati prekomjerne sile. Osobe koje noću škripe zubima mogu se probuditi s bolovima u zubima, napetim mišićima vilice ili glavoboljom. Ovakva stanja se mogu rješiti izradom zaštitnih udlaga. (7)

Bol čije porijeklo nisu zubi

Postoje slučajevi u kojima su zubi potpuno zdravi, ali pacijent navodi zubobolju. Tada je moguće da se radi o prethodno spomenutoj reflektovanoj boli.

Preopterećenost mišića i temporomandibularnog zgloba

Poremećaji temporomandibularnog zgloba i žvačnih mišića mogu izazvati bol koja se širi prema zubima. Pacijent može navoditi bol u specifičnoj regiji zuba, iako je bol ustvari locirana u mišićima ili zglobu vilice. Pridruženi simptomi mogu biti otežano otvaranje usta, jutarnja napetost vilice ili glavobolje, škljocanje u zglobu, umor žvačnih mišića, te bol koja se širi prema uhu ili sljepoočnici. (8)

Sinusi

Upala sinusa također može stvoriti osjećaj zubobolje, posebno u području gornjih postranih zuba, čiji se korijenovi nalaze blizu maksilarnog sinusa. (9) Osim bola u sinusima, pacijenti se mogu žaliti na pritisak u infraorbitalnoj regiji, glavobolju, začepljen nos ili prisustvo sekreta u ždrijelu. Ukoliko se radi o sinusnoj boli, kao nalaz imamo zubne strukture bez patoloških pojava, stvarni uzrok se nalazi u upali i ispunjenosti sinusa.

Trebate li posjetiti stomatologa?

Ako osjećate bol u zubu, a ne vidite karijes, to je i dalje razlog za stomatološki pregled.
Nisu sva oštećenja zuba vidljiva na prvi pogled. Karijes se može nalaziti između zuba ili na teško dostupnim površinama, dok sitne pukotine i druga oštećenja ponekad zahtijevaju detaljniji klinički pregled i dodatnu dijagnostiku. Stomatolog, osim zuba, može procijeniti stanje desni, zagriza, žvačnih mišića i temporomandibularnog zgloba te, prema potrebi, razmotriti i druge moguće izvore bola. Zaključak: Zubobolja ne znači uvijek da imate karijes. Uzrok može biti bolest desni, trošenje ili napuknuće zuba, nepravilno opterećenje pri zagrizu, bruksizam, problemi sa zglobom vilice, sinusima ili drugim strukturama koje mogu prenositi bol prema zubima. Zato je važno ne ignorisati bol i potražiti stručnu procjenu njenog stvarnog uzroka.

Za kolege:

Iako pacijent bol najčešće jasno lokalizira na određeni zub, kliničar uvijek treba imati na umu da mjesto na kojem se bol osjeća ne mora nužno odgovarati njenom stvarnom izvoru. Temeljita anamneza, sistematski klinički pregled i odgovarajuće dijagnostičke procedure ključni su za utvrđivanje stvarnog porijekla boli, postavljanje tačne dijagnoze i odabir adekvatne terapije, uz izbjegavanje nepotrebnih i potencijalno ireverzibilnih intervencija na zubima koji zapravo nisu uzrok pacijentovih tegoba.
(1) Renton T. Dental (Odontogenic) Pain. Reviews in Pain. 2011;5(1):2–7. doi: 10.1177/204946371100500102.
(2) Fukuda, K.-I. (2016). Diagnosis and treatment of abnormal dental pain. Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine, 16(1), 1–8. https://doi.org/10.17245/jdapm.2016.16.1.1
(3) West, N. X., Seong, J., & Davies, M. (2013). Dentine hypersensitivity. Monographs in Oral Science, 25, 108–122. https://doi.org/10.1159/000360749
(4) Schlueter N, Luka B. Erosive tooth wear – a review on global prevalence and on its prevalence in risk groups. British Dental Journal. 2018;224:364–370.
(5) Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 1: aetiology and diagnosis. British Dental Journal. 2010;208:459–463.
(6) Fan J, Caton JG. Occlusal trauma and excessive occlusal forces: narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology. 2018;45(Suppl 20):S199–S226.
(7) Lobbezoo F, Ahlberg J, Raphael KG, et al. International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. Journal of Oral Rehabilitation. 2018;45(11):837–844.
(8) Ohrbach R, Dworkin SF. The evolution of TMD diagnosis: past, present, future. Journal of Dental Research. 2016;95(10):1093–1101.
(9) Whyte A, Boeddinghaus R. Imaging of odontogenic sinusitis. Clinical Radiology. 2019;74(7):503–516.