Kod pacijenata kod kojih je izvršeno hirurško liječenje malignih tumora nema velikog rizika za izvođenje stomatoloških intervencija (osim u slučajevima kada postoje posebna oštećenja i nedostaci organa ili skupine organa koji imaju oštećenja ili su odstranjeni
Piše: Doktor stomatologije Dina Čolić
Doktor stomatologije Dina Čolić po završetku stomatološkog fakulteta odrađuje pripravnički staž kako u javnom tako i u privatnom sektoru, te u radu sa specijalistima stiče raznoliko radno iskustvo. Susreće se sa brojnim pacijentima rizika, od kojih su česti pacijenti sa onkološkim, kardiovaskularnim, hemolitičkim i nefrološkim oboljenjima. Tokom rada sa rizičnim pacijentima, javlja se interes i zanimanje, za daljim praćenjem slučajeva udruženih bolesti i napredovanjima u pogledu poboljšanja kako oralnog tako i općeg zdravstvenog stanja pacijenata, a sada će ih moći pratiti u još boljim uslovima svoje privatne stomatološke prakse.
Onkološki pacijenti rizična su grupa pacijenata čijem liječenju treba pristupiti multidisciplinarno kako bi se ostvarili najbolji rezultati i olakšao život za vrijeme i nakon terapije. Takav način liječenja uključuje saradnju doktora različitih grana medicine kao što su onkologija, hirurgija, radiologija, dentalna medicina, otorinolaringologija, dermatologija, interna medicina, ginekologija i mnoge druge. O temi Stomatološko liječenje pacijenata s onkološkim oboljenjima van usne šupljine za časopis DentBiH piše dr. stomatologije Dina Čolić.
Pacijenti s onkološkim oboljenjima su pacijenti kod kojih je dijagnosticirana novotvorina drugim nazivima, tumor ili neoplazma. Novotvorine se definiraju kao abnormalne nakupine tkiva, čiji rast nadmašuje i nije u skladu sa rastom normalnih tkiva, a nastavlja rasti u prekomjernom obliku i nakon što je uklonjen uzrok te promjene.
U normalnim okolonostima, stanice rastu, visoko su specijalizirane sa točno određenim funkcijama i dijele se da bi stvorile nove stanice kada je to tijelu potrebno, a kada stanice ostare ili se oštete, umiru te nove stanice preuzimaju njihovo mjesto. Kod pojave tumora, ovaj uređeni proces je narušen. Stare i oštećene stanice preživljavaju iako bi trebale odumrijeti, a nove stanice ne sazrijevaju i zbog toga se nastavljaju dijeliti bez prestanka. Zbog nekontrolirane diobe dolazi do nakupljanja stanica što se očituje kao nastanak tumora.
Rak je maligni tumor, što znači da se stanice raka mogu širiti u ili vršiti invaziju okolnog tkiva. Rastom tumorske mase neke stanice mogu se “otkinuti” i otputovati u udaljene dijelove tijela putem krvi ili limfnog sustava te formirati nove tumorske mase (metastaze) daleko od mjesta primarnog tumora. Također, stanice raka sposobne su ignorirati signale koji stanici govore da prestane s diobom ili da se započne proces programirane stanične smrti (apoptoze), kojim se tijelo rješava nepotrebnih stanica ili onih koje su toliko oštećene da se ne mogu popraviti. Osim što su same promijenjene, stanice raka mogu utjecati i na okolne zdrave stanice i krvne žile (tzv. mikrookoliš) te ih “prilagoditi” u svoju korist. Jedan od takvih primjera je poticanje stvaranja novih krvnih žila koje omogućuju opskrbu tumora kisikom i nutrijentima koji su mu potrebni za rast. Naime, tumorsko tkivo troši velike količine hranjivih tvari te im je potreba stalna doprema istih, u suprotnom dolazi do nekroze/raspadanja tumora.
Tijekom vremena razvijen je i cijeli niz lijekova koji sprečavaju nastanak novih krvnih žila i na taj način indirektno djeluju protutumorski. Iako imunološki sustav redovito uklanja oštećene i abnormalne stanice u tijelu, stanice raka vrlo su uspješne u izbjegavanju imunološkog odgovora zbog raznih mehanizama koji dovode do supresije djelovanja imunološkog sustava.
Benigni tumori se za razliku od malignih tumora ne šire niti invadiraju u okolno tkivo. Ponekad mogu biti vrlo veliki, no ako se uklone ne nastaju ponovno, što kod malignih tumora nije slučaj. No naravno, nisu svi benigni tumori bezazleni, npr.benigni tumori mozga mogu biti životno ugrožavajući zbog mehaničkog pritiska na okolno tkivo.
STOMATOLOŠKO LIJEČENJE PACIJENATA S ONKOLOŠKIM OBOLJENJIMA VAN USNE ŠUPLJINE – glavna tema
Pacijenti s onkološkim oboljenjima raznih organa i tkiva mogu da predstavljaju pacijente rizika zbog poremećaja funkcije oboljelog organa, ali ono što posebno zapažamo jeste da takvi pacijenti mogu da predstavljaju pacijente rizika u stomatološkoj praksi također zbog načina liječenja osnovne bolesti, a ne zbog maligne bolesti kao takve.
Maligna oboljenja se prvenstveno mogu liječiti hirurški, radioterapijom i kemoterapijom, odnosno citostaticima. Ove metode, često su zastupljene i u kombinaciji.
Kod pacijenata kod kojih je izvršeno hirurško liječenje malignih tumora nema velikog rizika za izvođenje stomatoloških intervencija (osim u slučajevima kada postoje posebna oštećenja i nedostaci organa ili skupine organa koji imaju oštećenja ili su odstranjeni), ali pacijenti kod kojih je sprovedena radioterapija, ili oni koji se još uvijek liječe citostaticima, mogu da predstavljaju pacijente rizika za izvođenje stomatoloških intervencija, posebno oralnohirurških.
Pacijenti liječeni primjenom radioterapije
Pacijenti koji su liječeni primjenom radioterapije predstavljaju pacijente rizika za stomatološki tretman samo ako je radioterapija vršena u orofacijaloj regiji ili ako je ova regija, dijelom ili u potpunosti, bila obuhvaćena poljem zračenja (limfni čvorovi vrata, sinusi).
Pacijentima je u fazi planiranja i pripreme za radioterapiju pri kojoj će poljem zračenja biti obuhvaćena i orofacijalna regija, uključujući velike pljuvačne žlijezde i vrat, potrebna i posebna stomatološka priprema. Prije početka radioterapije treba ukloniti sve moguće izvore infekcije ili bolova u usnoj šupljini i sprovesti kompletnu stomatološku sanaciju. Bitno je da se pažljivo izvrši procjena stanja zuba i predvidi potreba njihovog vađenja u bliskoj budućnosti.
Za vrijeme trajanja radioterapije, u samom postupku, u orofacijalnom predjelu mogu da se jave brojne promjene koje su prvenstveno posljedica neželjenog djelovanja radioterapije na ćelije oralne mukoze i pljuvačnih žlijezda. Promjene su praćene deskvamacijom epitela i jakim bolovima (mukozitis) i stoga, nemogućnošću adekvatnog održavanja oralne higijene, suhoćom usta, otežanom ishranom i pratećim posljedicama (iznemoglost, gubitak težine, i sl.)
Izrazita opasnost postoji ako se ukaže potreba za vađenjem zuba u postiradijacionom periodu, pošto kompromitirana cirkulacija u koštanom tkivu (obliterantni endarteritis) može stvoriti žarišta nekroze (osteoradionekroza), koja se u tom momentu ne ispoljavaju bilo kakvim simptomima. Ove promjene se posebno nepovoljno odražavaju na proces zarastanja rana u donjoj vilici nastalih vađenjem zuba i odbranu koštanog tkiva od nastanka osteomijelitisa. Postiradijacioni osteomijelitis, ako nastane, može ne samo da ugrozi kontinuitet vilice, već i da ugrozi uspjeh kompletnog liječenja.
Ukoliko se dođe u situaciju da je neophodno vađenje zuba u postiradijacionom periodu (pogotovo u prvoj godini poslije završene radioterapije), sam zahvat treba se izvesti maksimalno atraumatski, tako da se ekstrakciona rana, po mogućnosti, primarno zatvori. Preporučuje se i antibiotska zaštita, najbolje penicilinima širokog spektra ili linkocinom jedan dan prije ili dan poslije hirurške intervencije.
Pacijenti liječeni primjenom kemoterapije
Pacijenti koji se liječe primjenom kemoterapije, odnosno citostatika predstavljaju pacijente rizika bez obzira na lokalizaciju tumora zbog kojeg je vršena (ili se vrši) kemoterapija, iz razloga što su efekti kemoterapije sistemskog karaktera.
Primjena raznovrsnih citostatskih protokola može i često ima brojne neželjene efekte, koji su posljedica toksičnog djelovanja primjenjenih lijekova i na zdrave ćelije organizma, a ne samo tumorske.
Ovaj neželjeni efekat se najizrazitije ispoljava na ćelije sa visokim mitotskim indeksom, kojim pripadaju i ćelije oralne sluznice. Upravo iz tog razloga je oralni mukozitis uobičajena prateća pojava kemoterapije, ali s obzirom da se kemoterapija sprovodi u pauzama koje omogućavaju oporavak tkiva, tako se i pojave oralnog mukozitisa pojavljuju neposredno poslije primjene citostatika i 2 – 3 tjedna nakon toga.
Kod liječenja leukemija, primjenom kemoterapija, dolazi do supresije koštane srži i takvi pacijenti su posebno podložni produženom krvarenju poslije hirurških intervencija u ustima, kao i sekundarnim infekcijama.
Kod nezaobilaznih stomatoloških intervencija, urgentnog karaktera, prethodno je potrebno informisati se o statusu leukocita i trombocita (laboratorijski pregled), a nakon toga izabrati maksimalno konzervativan pristup liječenju. Ukoliko je neophodna oralnohirurška intervencija, nju treba planirati u periodima između seansi kemoterapije, tri tjedna poslije završetka prethodnog ciklusa, uz obavezan dogovor i konsultacije sa specijalistom koji liječi bolesnika. Ono što je važno jeste oralnohiruršku interveciju izvesti atraumatski, pod antibiotskom zaštitom, uz primjenu lokalnih mjera hemostaze.