Sekundarna ili simptomatska neuralgija trigeminusa nije prava neuralgija, već neuritis.

Piše: prof.dr. Ivana Simić specijalista oralni hirurg, implantologije i spec. dr. Jelena Ješić

Prof.dr. Ivana Simić specijalista oralni hirurg, implantologije. Osnivač je i vlasnik ZU specijalistička ambulanta oralne hirurgije Implant Esthetic Center. Dugogodišnji predavač na Medicinskom fakuletu Univerziteta u Istočnom Sarajevu na predmetima oralna hirurgija, oralna implantologija, stomatološka anesteziologija, urgentna stanja u stomatologiji i pacijenti rizika u stomatološkoj praksi.   Godine 2020. Dr. Simić je izabran u zvanje vanredng profesora na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Istočnom Sarajevu. Autorica je knjige  “Dentogene infekcije” koja je objavljena 2019. godine.

Ješić dr. Jelena, doktor stomatologije, specijalista oralni hirurg, implantologije. Dio je tima Implant Esthetic Center Istočno Novo Sarajevo. Članica je Izvršnog odbora Komore doktora stomatologije i dobitnik Povelje Komore doktora stomatologije RS. Jedna je od osnivača i vlasnika ZU Family Dent Doboj.

Neuralgija se opisuje kao oboljenje nerva koju prati oštar, sijevajući i kratkotrajni bol na jednoj strani lica ili usta u regiji koju inerviše trigeminalni nerv. Bol kao posljedica neuralgije može da se javi sama bez ikakvih drugih kliničkih simptoma. O ovoj temi za DentBiH pišu: prof. dr. Ivana Simić specijalista oralni hirurg, implantologije i spec. dr. Jelena Ješić.

Često se u stomatologiji srećemo sa različitim bolovima u orofacijalnoj regiji koji pacijente dovedu u stomatološku ordinaciju. Ti bolovi mogu biti različitog porijekla te je veoma bitno prepoznati simptome sve u cilju dalje dijagnostike i terapije. Jedan od bolova koji se javlja, a da nije porijekla zuba je i idiopatska neuralgija trigeminalnog nerva. Neuralgija se opisuje kao oboljenje nerva koju prati oštar, sijevajući i kratkotrajni bol na jednoj strani lica ili usta u regiji koju inerviše trigeminalni nerv. Bol kao posljedica neuralgije može da se javi sama bez ikakvih drugih kliničkih simptoma. Ova bol se javlja samostalno i ne prate je bilo kakve druge patološke promjene ili stanja u organizmu. 

Bol koji se javi ne traje dugo (nekoliko sekundi-par minuta), jaki su, i pacijenti taj bol često opisuju kao udar struje ili ubod oštrog noža. Lokalizacija bola je u inervacionoj regiji neke od grana trigeminalnog nerva. Zanimljivo je da je ta bol vrlo jakog intenziteta, da su čak opisani i slučajevi samoubistava kod pacijenata. Kod žena su češće trigeminalne neuralgije, i obično se javljaju se nakon 50. godine života. Mada se danas sve više dijagnostifikuju i kod muškaraca, i to u mlađoj životnoj dobi (30+). Bol je u početku slabijeg intenziteta i rjetko se javlja. Međutim, s vremenom se bolovi pojačavaju i javljaju sve češće, i poroduženo im je trajanje. Bol može da isprovocira neki periferni podražaj (dodir, pritisak, hladnoća) kad se pacijent umiva, brije, kašlje ili pere zube, pa čak i dok priča. Zanimljivo je da se bol ne javlja noći, u toku spavanja.

Tačan uzrok idiopatske neuralgije trigeminusa nije poznat ni danas. Šta izaziva ovo oboljenje nije poznato. Pretpostavka je da su posljedica lezija intrakranijalno u ganglionu Gaseri, ili vaskularne patološke promjene u arteriji arterije cerebeli superior koje uzrokuju ishemične promjene na ganglion nerva u pontocerebelarnom uglu. Nekad to može biti kompresija korjena trigeminalnog nerva trigeminusa u regiji gdje nerv prelazi preko vrha temporalne kosti, ili oštećenje u samoj kićmenoj moždini. Neka uzrok bola može biti čak i poremećaj funkcije temporomandibularnog zgloba (TMZ)

Neuralgija najčešće pogađa 2. granu trigeminalnog nerva – maksilarni nerv1. Bol se javlja u gornjim zubima, regiji fossae caninae, gornje usne ili desni.  Ako je zahvaćen mandibularni nerv (3. grana trigeminalnog nerva) tad se pacijenti žale na bol u donjim zubima, desnima, ili donjoj usni.  Prva grana –oftalmički nerv, je rijetko zahvaćena, i tad se bolovi javljaju u regiji čela, sljepoočne regiji i oko oka. Obično je  bol unilateralan, i nešto češće je to desna strana lica.

Sekundarna ili simptomatska neuralgija trigeminusa nije prava neuralgija već neuritis. Ovo patološko stanje može biti posljedica sifilisa, virusne infekcije (herpes zoster), intoksikacije teškim metalima (živa, olovo) ili endogenih intoksikacija kao što je dijabetes. Infekcija porijekla karijesa zuba može zahvatiti i nerv i širiti se duž nervnih vlakana. Uzrok sekundarnoj neuralgiji mogu biti različiti patološki procesi u samol lobanji, kao što su tumor ii aneurizme. Bolovi kod sekundarne neuralgije su drugačijeg karaktera, traju duže, i prate ih poremećaji senzibiliteta. Zahvataju sve grane nerva, šireći se i na okolne nerve. Ove bolove treba razlikovati od onih koji se javljaju kod idiopatske neuralgije da se ne bi pravile greške u toku terapije u vidu ekstrakcije zdravih zuba, nepotrebnih stomatoloških zahvata, ili antibiotskih tretmana.

Postavljanje dijagnoze nije ni malo jednostavno ni lako. U fazi mirovanja kad pacijent nema bolove (remisija) ne postoji nikakav patološki process ili stanje u orofacijalnoj regiji koji bi bio mogući uzrok neuralgije. Klinički je sve normalno, mogu biti samo palpatorno bolno osjetljive Valejeve tačke. 

Za tačnu dijagnozu potrebno je uraditi detaljan neurološki pregled glave, vrata, provjeru tačaka na kojima nervi izlaze na površinu kosti i ispitivanje motorne i senzitivne funkcije nerava.  Uraditi detaljan klinički pregled usne šupljine, uz obaveznu RTG dijagnostiku (CBCT, CT i magnetna rezonanca). Ukoliko je potrebno radi se i doppler krvnih sudova glave i vrata., u cilju otkrivanja mogućih anomalija na njima.

Diferencijalno dijagnostički to mogu biti patološka stanja poput Readerovog paratrigeminalnog sindroma, glosofaringealna neuralgija, okcipitalna i postherpetična neuralgija kao i bol porijekla zuba.

Liječenje idiopatske neuralgije trigeminalnog nerva je u početku konzervativno-medikamentozno. Prvi lijek izbora je karbamazepin (Tegretol) koji je djelotvoran u oko 75% slučajeva. Ordinira se u prosječnoj dozi od 600 mg/ dan (do max. 1200 mg/dan). Kad se jednom uspostavi kontrola bola potrebnom dozom lijeka, doza se svake sedmice smanjuje do potpunog isključivanja lijeka. Na samom početku terapije se mogu javiti vrtoglavica, mučnina, pospanost, ataksije koje se gube tokom vremena. Pacijentima je pootrebno kontrolisati redovno krvni pritisak, funkciju jetre i bubrega. Karbamazepin je antiepileptik s centralnim djelovanjem koji snžava funkciju neurona u nukleus tractus spinalis-u trigeminalnog nerva. Drugi lijek izbora je fenitoin u istoj grupi kao i karbamazepin. Dnevna terapijska doza tog antikonvulziva iznosi 200 do 500 mg. Kao treći lijek izbora koristi se gabapentin, antikonvulziv, u terapijskoj dozi od 1800 do 3600 mg/dan. Navedene je lijekove, često potrebno koristiti u kombinaciji s tricikličkim antidepresivima, koji inhibiraju metabolizam serotonina i aktiviraju mehanizme inhibicije bola u mozgu. Pacijente zamoliti da pokušaju da ne dodiruju tzv. triger zone (pritisak, temperaturnim promjenama, u toku jela i sl.

Nakon nekog određenog vremenskog perioda djelovanje lijekova počinje da slabi. Tada se kao dopunska metoda rade blokade anestetikom, u nekoliko serija. Anestetik se aplikuje na mjestu izlazišta bolom zahvaćene grane trigeminalnog nerva, koje će dovesti do prestanka bola. Ukoliko se rade blokade pomoću alkohola one izazivaju neurolizu i degeneraciju vlakana periferno od mjesta ubrizgavanja. Regeneracija grane nerva i ponovna pojava bola se javljaju obično za 6 do 24 mjeseca. Supraorbitalnoj grani trigemninalnog nerva se pristupa kroz foramen supraorbitale, maksilarnoj grani kroz fossu pterigopalatinu što se rijetko koristi jer može doći do oštećenja nerava okulomotoriusa, trohlearisa i facijalisa pa se zato pristupa kroz foramen infraorbitale. Mandibularnoj grani se pristupa kroz foramen ovale ili foramen mentale. Danas se učestalost bolnih epizoda smanjuje uz pomoć ubrizgavanja botoxa u triger tačke (13). Pacijentima se propisuje i vitamin B12, čiji efekat nije potvrđen, i sve češće akunpuktura. Kada više ni jedna od navedenih terapijskih metaoda ne daje rezultate primjenjuje se hirurška terapija koju izvode neurohirurzi i neurolozi, tzv. periferna neurektomija ili neuroekshereza. Ova metoda podrazumjeva presijecanje periferne grane trigeminalnog nerva intraoralnim pristupom, na svom izlazištu: foramen infraorbitale, foramen mentale i foramen mandibulare (1, 7). Time se prekida provođenje impulsa do centralnog trigeminalnog gangliona i time ublažava ili potpuno ukida bol. Posljedica zahvata je analgezija i anestezija zone koje inerviše grana nerva koja se presječena. Metoda mikrovaskularne dekompresije je vrlo invazivnaa procedura. Primjenjuje se kada je a. cerebeli superior glavni uzrok, i radi se metoda mikrovaskularne dekompresije senzornog gangliona ili radiofrekventna termokoagulacija nerva. Nekada se radi i resekcija senzornih gangliona n. trigeminusa uz očuvanje motornog dijela nerva. Nerv se može uništiti i nekim hemijskim sredstvima, termokoagulacijom, ili radiohirurški – gama nožem. Pet godina nakon operacije 73 % pacijenata je i dalje bez bola.

Neuralgija trigeminalnog nerva se u cijeloj medicinskoj literaturi opisuje kao najbolnije stanje uopšte. Ono u potpunosti remeti normalan život pacijenta i veoma je ozbiljno patološko stanje. Psihička oboljenja poput depresije i anksioznosti relativno su česta pojava kod osoba koje pate od hroničnog bola. Iz tog razloga, i to što se sve češće javlja kod mlađih pacijenata bitno je poznavati problematiku tog oboljenja, kao i dijagnostiku i terapiju istog. Ovo je veoma važno naročito kad znamo da se pacijenti sa neuralgijom trigeminalnog nerva prvo baš obraćaju stomatologu, misleći das u bolovi dentogenog porijekla.

1. Jagoda Dimić-Potić, Risto Bokonjić, Ilija Džonov, Dragan Karalejić i sar. Neurologija za studente stomatologije. Beograd: Medicinska knjiga; 2020. 
2.  Obremann M. Treatment options in trigeminal neuralgia. Ther. Adv. Neurol. Disord. 2010;3:107-115. 
3. Cole CD, Liu JK, Apfelbaum Ri. Historical perspectives on the diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurg. Focus. 2005;18:5(E4). 
4. Radmila Gudović, Zdenka Krivokuća Anatomija CNS-a za studente stomatologije. Beograd: Medicinska Knjiga; 2002. 
5. I.Yousry, B.Moriggl, Urs D. Schmid, T. P. Naidich, T.A.Yousry Trigeminal Ganglion and its Divisions: Detailed Anatomic MR Imaging with Contrast-Enhanced 3D Constructive Interference in the Steady State Sequences. AJNR Am J Neuroradiol. 2005 May; 26(5): 1128–1135.
6. Mayo Clinic Diseases and Conditions. Trigeminal Neuralgia. 
7. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. American Academy Of Neurology Society; European Society Of Neurological Societies. AAN-EFNS Guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur. J. Neurol 2008;15;1013-1028.
8. Scrivani SJ, Mathews ES, Maciewicz RJ. Trigeminal Neuralgia. Oral Surg Oral Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 2005;100:527-538. 
9. Son B, Yang S, Sung J, Lee S. Bilateral Persistent Primitive Trigeminal Arteries Associated with Trigeminal Neuralgia. Clin Neuroradiol 2013; 23:45-49
10.  Pearce J.M.S. Observatins on the Blink Reflex. Eur Neurol 2008;59:221-223
11.  Mueller D, Obremann M, Yoon MS, Poitz F, Hansen N, Slomke MA, Dommes P, Gizewski E, Diener HC, Katsarava Z. Prevalence of trigeminal neuralgia and persistent idiopathic facial pain: a population- based study. Cephalalgia 2011;31:1542-1548. 
12. Jasna Zidverc-Trajković Trigeminalna Neuralgija – Dijagnoza i lečenje 9. Beogradski internacionalni simpozijum o bolu (BISOP), maj 2014. God.
13. Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia.N Engl J Med 1996;334:1077-83 
14. Bangash TH. Trigeminal neuralgia: frequency of occurence in different nerve branches. Anesth Pain. 2011;1:70-2. 
15. Zakrzewska JM, McMillan R. Trigeminal neuralgia: the diagnosisand management of this excruciating and poorly understood facial pain. Postgrad Med J 2011;87:410- 6