Piše: dr.stomatologije Adnan Mehić

Mehić dr. Adnan je rođen u Doboju, a osnovno i srednjoškolsko obrazovanje je stekao u Tešnju. U martu 2011. godine diplomira na Stomatološkom fakultetu u Sarajevu, poslije čega obavlja pripravnički staž i polaže državni ispit naredne godine. U maju 2016. godine osniva ordinaciju u Tešnju. Učešćem na brojnim domaćin i inostranim seminarima i kursevima prati najnovija dostignuća u savremenoj stomatologiji te ih primjenjuje u svakodnevnoj praksi.

 Primjenom anestezije u stomatologiji omogućuje se bezbolan postupak popravka zuba. U današnje vrijeme lokalna anestezija  je standard u stomatologiji. Opća anestezija se daje samo u određenim indikacijama i to u bolničkim uslovima. U nastavku o anaesteziji u dentalnoj medicini za DentBIH piše dr.stomatologije Adnan Mehić

Odlazak stomatologu s vremena na vrijeme ima reputaciju kao neugodan. To je zato što stomatološki zahvati mogu izazvati bol, tjeskobu i nelagodu. Srećom, anestezija je dostupna kao opcija da olakša iskustvo na najudobniji mogući način. 

Anestezija je medicinski tretman koji sprječava ljude da osjećaju bol tokom operacije. Zbog anestezije ljudi imaju koristi od postupaka koji vode zdravijim i dužim životima. Iako anestezija nije nov koncept, njezine su dobrobiti još uvijek razlog za osmijeh.

Iako rutinski odlasci stomatologu obično uključuju jednostavan godišnji pregled zubne higijene, ponekad je potrebno više rada da bi vaši zubi bili zdravi. Neki uobičajeni postupci koji obično zahtijevaju anesteziju uključuju vađenje zuba, liječenje korijenskih kanala i popravak zuba. Od svih ovih slučajeva, za popravak zuba je najčešća upotreba lokalne anestezije.

HISTORIJSKI RAZVOJ

Poznato je da je sam naziv „lokalna anestezija“ prvi upotrijebio James Young Simpson u članku koji je objavljen 1848., dvije godine prije nego što je Holmes preporučio upotrebu riječi anestezija kako bi opisao učinak dobiven postupkom primjene etera.

1856 godine je stomatolog J.B. Francis u Philadelphiji vršio ekstrakciju zuba primjenom električne energije uz koju je primijetio manju bolnost za bolesnika. Pri tome je jedan kraj žice bio pričvršćen za stomatološka kliješta, a drugi dio na negativni pol baterije. Bolesnik je u trenutku vađenja zuba držao „metalnu ručku“ koja je bila pričvršćena na pozitivni pol strujnog kruga. Dvije godine kasnije je stomatolog J. Snape iz Londona objavio kako je bezbolno ekstrahirao više od 150 zuba uz pomoć električne energije kojom je postigao anesteziju živca odgovornog za prenošenje boli do zuba koji se vadio. 

Anestezija smrzavanjem također se primjenjivala, pa je tako Barron Larrey koji je ujedno bio i glavni 

Napoleonov hirurg, pri povlačenju iz Moskve shvatio da pacijente manje boli amputacija ako su im noge bile smrznute. Eter u spreju je 1866. primijenio engleski liječnik Benjamin Ward Richardson. Uz pomoć eterskog spreja je mogao anestezirati različite dijelove tijela. 

Zopher Jayne, liječnik iz Illinoisa napravio je prvu pravu hipodermnu iglu 1841. godine, a nešto kasnije (1853.godine) ju je usavršio francuski veterinar Charles Gabriel Pravaz, ali ni jedna ni druga nisu mogle penetrirati u kožu, već je kožu prvo trebalo penetrirati. Tek je 1860. godine engleski kirurg Alexander Wood konstruirao iglu koja se mogla pričvrstiti na špricu. Budući da je Wood bio zainteresiran za liječenje neuralgije, smatrao je da bi morfij bio učinkovitiji ako bi se injicirao blizu živca. Zbog tog se razloga Wood smatra glavnim začetnikom injiciranja lokalne anestezije putem igle.

R.J. Hall i W.S. Halsted počeli su 1895. godine upotrebljavati kokain tako da su sami na sebi injicirali 4 %-tne otopine kokaina u srednji dio podlaktice. Ustanovili su kako je došlo do gubitka osjeta u cijelom području niže od mjesta uboda. Halsted je također injicirao kokain blizu mandibularnog živca i u roku četiri minute došlo je do potpune anestezije ne samo jezika nego i svih struktura od medijalne linije do ramusa mandibule. 1922.godine odnosno šest mjeseci prije smrti Halsted je od Nacionalnog dentalnog udruženja nagrađen kao izumitelj lokalne anestezije. U drugom i trećem desetljeću XXI stoljeća Braun, Kappis, Finsterer, Hackenbruch, Dogliotti razvili su postupke provodne anestezije do najsavršenije istančanosti.

VRSTE ANESTEZIJE

Dentalna anestezija općenito se dijeli na tri vrste: lokalna, sedacija i opća.

Lokalna anestezija. 

Lokalna anestezija koristi se za sprječavanje boli u određenom području usta blokiranjem živaca koji osjećaju ili prenose bol, analgezirajući tkivo usta. 

Lokalni anestetici koriste se za ublažavanje rana u ustima, popravak zubnog kvara, pripremu zuba za krunice ili liječenje bolesti desni.

Sedacija. 

Postoje različite razine sedacije, od minimalne do duboke. Minimalna sedacija uključuje lokalizaciju anestetika s umirujućim učinkom “plina za smijanje”. Duboka sedacija uključuje potpunu depresiju svijesti uz mogućnost buđenja osobe ako je potrebno.

Minimalna sedacija može se koristiti za ublažavanje tjeskobe od jednostavnih postupaka. Također se koristi u složenijim postupcima poput vađenja umnjaka ili postavljanja zubnih implantata. Za liječenje impaktiranih umnjaka može se koristiti umjerenija sedacija.

Opća anestezija. 

Ova vrsta anestezije utječe na cijelo tijelo, stavljajući ljude u opušteno, nesvjesno stanje da se podvrgnu zahvatu bez ikakve svijesti o procesu. Namjera iza opće anestezije je da se osoba ne probudi ili osjeti bilo što tokom postupka. Opća anestezija se koristi za vađenje umnjaka, ugradnja zubnog implantata ili neki drugi opsežniji oralno-hirurški zahvat.

SAVREMENI LOKALNI ANESTETICI

Lokalni anestetici su sredstva koja reverzibilno prekidaju provođenje podražaja u perifernim  osjetnim živcima na mjestu primjene. Lokalna anestezija je temelj kontrole boli u kliničkoj stomatologiji te se pomoću nje mogu izvesti gotovo svi zahvati u usnoj šupljini. S obzirom na način apliciranja, mogu biti topikalni i infiltracijski.

Topikalni anestetici

Topikalni lokalni anestetici koriste se u mnogim medicinskim i stomatološkim zahvatima, uglavnom za smanjenje boli prilikom primjene infiltracijske anestezije, a mogu se koristiti i za ublažavanje bolnih lezija na sluznici te tokom postupka biopsije.

Primjena topikalnih anestetika kroz dvije minute je dovoljna za njihov učinak, a djelovanje površinskog anestetika ovisi i o području primjene u usnoj šupljini. Topikalni anestetici pokazali su najveću djelotvornost u prednjem dijelu gornje vilice. Dostupni su u obliku gela, tekućine, masti, flastera te spreja. Najčešći lokalni anestetici koji se koriste u stomatologiji su oni koje sadrže benzokain ili lidokain.

Benzokain spada u skupinu esterskih lokalnih anestetika. Dostupan je u obliku gela, masti i tekućine u koncentraciji od 7.5% do 20%. Slabo se apsorbira u kardiovaskularnom sistemu te ima produženo djelovanje. Lokalizirane alergijske reakcije mogu se pojaviti nakon ponavljane upotrebe, a i inhibira antibakterijsko djelovanje sulfonamida.  Nije poznato da izaziva sistemske toksične reakcije u odraslih pacijenata, ali može proizvesti lokalne alergijske reakcije

Lidokain je jedini anestetik  amidnog tipa koji se primjenjuje kao lokalni anestetik. Dostupan je kao lidokain baza ili lidokain hidrohlorid.  Lidokain baza dolazi kao otopina ili mast u koncentraciji od 5% ili kao sprej, gel ili flaster u koncentraciji od 10 ili 20%. Lidokain hidrohlorid je vodena otopina u koncentraciji od 2% i efikasnije prodire kroz tkivo, ali zbog  toga ima veći rizik za nastanak toksične reakcije. Topikalna anestezija s ljepljivim flasterom koji sadrži 2% otopine lidokain hidrohlorida je jednostavna, a dodavanje epinefrina neće poboljšati anestetički učinak lidokain hidrohlorida. Kombinacija s drugim amidnim anesteticima može povećati rizik predoziranja. Lidokain se, pri primjeni u obliku flastera, stavlja se u usta do 15 minuta. Područje obično bude anestezirano u vremenu od 2 do 5 minuta, a učinak traje oko 30 minuta nakon što je uklonjen flaster. 

Tetrakain hidrohlorid je anestetik esterskog tipa. Početak djelovanja je spor, ali djeluje otprilike 45 minuta nakon topikalne aplikacije. Za topikalnu anesteziju upotrebljava se u koncentraciji od 2%, ali zbog velikog potencijala za nastanak toksične reakcije zahtijeva veliki oprez kod primjene. Tetrakain anestetička pasta (TAP) sadrži 6% tetrakain, propilen glikol i mukoadheziv. 

Anestezija hladnoćom zasniva se na primjeni hladnog sredstva na lokalizirani dio tijela kako bi se blokirala lokalna provodljivosti živca. Prednost anestezije hladnoćom je da djeluje na sve ćelije na mjestu primjene te je vrlo kratkog trajanja (2 do 5 sekundi), ali dovoljno da smanji bol tokom apliciranja igle. Može biti izazvana upotrebom hloretilena u obliku spreja ili uz korištenje leda (slika 5). Led je jedan od prvih izvora lokalne anestezije i analgezije. Hloretilen dolazi u obliku spreja, a aplicira se mlazom iz bočice spreja na sluznici ili kožu na udaljenosti od 20 do 30 cm. Nakon primjene, sluznica i koža vizualno pobijele. Anestezija je kratkotrajna te planirani površinski zahvat treba brzo provesti. 

Sonoforezni uređaj (DASD) je relativno novi uređaj koji je namijenjen za smanjenje neugode povezane s primjenom infiltracijske anestezije. DASD je prijenosni uređaj koji proizvodi ultrazvučnu energiju i zvučnu vibraciju koja stvara mikrokanale izmedu keratiniziranih stanica i lipida koje se nalaze u rožnatom sloju te na taj način olakšava penetraciju topikalnog anestetika. Nakon što topikalni anestetik penetrira kroz rožnati sloj, brzo se širi kroz ostale slojeve sluznice i densenzibilira živčane završetke te smanjuje percepciju boli uzrokovane ubodom igle. Primjenjuje se kroz 1 minutu. 

Anestetici za infiltracijske i provodne tehnike anestezije

Većina zahvata u savremenoj stomatologiji rijetko se provode bez primjene lokalnih anestetika. Kao posljedica djelovanja anestetika dolazi do analgezije određenog područja. 

Lidokain je lokalni anestetik amidnog tipa, no intravenoznom primjenom djeluje kao antiaritmik. Kontraindikacije za njegovu primjenu su preosjetljivosti na lidokain ili druge amidne lokalne anestetike. Veće doze uzrokuju niz nuspojava koje uključuju ošamućenost, tinitus, gubitak okusa, vrtoglavice, a daljnjim porastom doze dolazi do kome, respiratorne depresije te zastoja srca. Lidokain se može primijeniti sa ili bez vazokonstriktor. Za rutinski postupak primjenjuje se 2%-tna otopina lidokain hidrohlorida s adrenalinom u omjeru 1:100 000.

Artikain je, kao i lidokain, amidni tip lokalnih anestetika, a umjesto benzenskog prstena sadrži tiofenski prsten koji povećava njegovu topivost u mastima. Vrlo brzo se izlučuje iz sistemske cirkulacije kroz bubrege i uzrokuje manje nuspojava. 

Artikain je lokalni anestetik prvog izbora u tkivima s gnojnim upalama, za odrasle, djecu (iznad 4 godine), starije osobe, dojilje i kod osoba sa smanjenom bubrežnom i jetrenom funkcijom. Prema klasifikaciji lijekova, artikain pripada C skupini lijekova, to jest skupini lijekova čija je upotreba rizična za vrijeme trudnoće. Stoga je lidokain lokalni anestetik prvog izbora u liječenju trudnica.

Artikain se može koristiti i u koncentraciji od 2% te sa ili bez vazokonstriktora u razrjeđenju od 1:100 000 i 1:200 000. U otopinama, gdje su artikain i epinefrin u omjeru 1:200 000, epinefrin je u niskoj koncentraciji, stoga su neželjene nuspojave maksimalno smanjene. Toksične reakcije obično su posljedica intravaskularnog apliciranja anestetika ili korištenja prekomjerne doze. 

Mepivakain je amidni derivat ksilidina. Sličan je lidokainu po farmakoloskim karakteristikama, anestetskim sposobnostima i toksičnosti. Obično se koristi kod rizičnih pacijenta kod kojih povišenje krvnog pritiska i srčanog ritma nisu poželjni te kod djece. Ove dvije skupine pacijenata posebno su osjetljive na nuspojave i toksičnost, stoga je upotreba mepivakaina indicirana kod njih. Primjenjuje se kao 2%-tna ili 3%-tna otopina s epinefrinom u omjeru 1:100 000 i s levonordefrinom 1:20 000 ili bez vazokonstriktora. Levonordefrin značajno produžuje trajanje anestezije i ima manji učinak na koncentraciju anestetika u krvi.

Bupivakain je amidni lokalni anestetik koji je strukturno sličan mepivakainu. Iako su razlike između strukturnih formula male, hemijska svojstva se znatno razlikuju. Bupivakain je topljiviji u lipidima te lako prelazi živčane membrane i mjesto djelovanja. Također, budući da snažnije privlači proteine plazme, ima tendenciju dužeg trajanja anestezije. Trajanje anestezije mekih tkiva nakon primjene bupivakaina varira od 5 do 9 sati, a to je oko 2 do 3 puta duže od anestezije postignute lidokainom s vazokonstriktorom. Tako je većina ranijih istraživanja informirala o sigurnosti bupivakaina, naknadna istraživanja i kontrolirane studije pokazala su da je bupivakain više kardiotoksičan od lidokaina. U dentalnoj medicini se primjenjuje u koncentraciji od 0.5% s vazokonstriktorom. Njegova primjena se ne preporučuje kod djece te osoba sklone samoozljeđivanju.