Uzroci izostanka nicanja umnjaka i njegovog zaostajanja u vilici nisu u potpunosti razjašnjeni

Umnjaci ili treći molari su zubi koji niču od 18.-25. godine života i zauzimaju posljednje mjesto u zubnom nizu. Najčešći razlog izostanka nicanja umnjaka i impakcije je nedostatak prostora u zubnom luku, nepravilan položaj klice ili ograničen rast vilice. U nastavku o ovoj temi detaljnije pišre dr. Jasmin Ličina.

Termin impaktiran zub (engl. “impacted tooth”) označava zub koji nije nikao zato što mu je normalan put nicanja ometen ili blokiran nekom preprekom, koja može biti drugi zub ili neka patološka tvorevina u kosti ili mekom tkivu na putu njegovog nicanja. Impakcija može biti potpuna ili djelimična, kada govorimo o impaktiranim, odnosno poluimpaktiranim umnjacima.

Potpuna impakcija zuba može biti: 

• enosealna – zub je u potpunosti retiniran u kosti;
• oseomukozna – zub je retiniran djelimično u kosti i djelimično u mukozi;
• mukozna – zub je u potpunosti retiniran u mukozi što je jako rijetka pojava.

Impaktirani umnjaci mogu se otkriti slučajno na rendgenskom snimku ili mogu stvarati određene probleme zbog čega se pacijent javlja za pomoć stomatologu specijalisti oralne hirurgije. Zbog planiranja terapije, moramo utvrditi položaj impaktiranog umnjaka i njegov odnos prema susjednim strukturama, što nam najbolje može prikazati trodimenzionalni CBCT snimak.

Etiologija

Uzroci izostanka nicanja umnjaka i njegovog zaostajanja u vilici nisu u potpunosti razjašnjeni. Razlozi mogu biti brojni: 

2. nedostatak prostora u zubnom luku je jedan od najčešćih faktora koji doprinosi ovoj pojavi;
3. nepravilan položaj klice zuba može biti uzrok izostanka nicanja i u slučajevima kad postoji dovoljan prostor u zubnom luku;
4. ograničen rast vilica u antero-posteriornom smeru može stvoriti uslove za teskobu zuba i impakciju zuba koji poslednji niču (donji umnjaci) zbog nedostatka prostora između drugog molara i ramusa mandibule;
5. fibrozna zadebljanja mukoperiosta, kao i skleroza kosti ili zadebljanja sluzokože, mogu mehanički ometati i zadržati zub u nicanju;
6. prisutni, takođe impaktirani prekobrojni zubi, kao i druga patološka stanja –tumori, ciste, odontomi;
7. neki sindromi (kao što su Gorlingov sindrom ili kleidokranijalna dizostoza). 

U literaturi se može naći još mnoštvo razloga za impakciju zuba, kao što su evolutivne promjene (promjene u morfologiji zuba i redukcija broja zuba), način ishrane (prelazak sa čvrste na rafinisanu hranu i smanjena aktivnost žvaćnog aparata), naslijeđe (lice nasljeđuje velike zube od oca i malu vilicu od majke i obrnuto), ankiloza (nerijetko su impaktirani zubi ankilotični, pa neki autori smatraju da je upravo ankiloza uzrok impakcije), poremećaj u razvitku i kalcifikaciji klica (uslijed nekih opštih oboljenja – anemija, tuberkuloza, rahitis, endokrini poremećaji), ortodontske anomalije, itd. Autori navode različite uzroke, a mehanizam impakcije u većini slučajeva ostao je nerazjašnjen. Samo studija zakona genetike u cjelini mogla bi da dovede do razjašnjenja ovog problema.

Klasifikacija impaktiranih zuba:

Impaktirane umnjake možemo klasificirati prema njihovom položaju u odnosu na uzdužnu osu susednog zuba, prema položaju u odnosu na prednji rub ramusa mandibule te prema odnosu na okluzalnu površinu susednog zuba.

U odnosu na uzdužnu osu susednog zuba razlikujemo:

1. Mezioangularnu impakciju: Kruna impaktiranog umnjaka usmjerena je mezijalno prema susjednom zubu. To je najčešći oblik impakcije (43%)
2. Horizonatlnu impakciju: Uzdužna osa umnjaka je pod pravim uglom u odnosu na uzdužnu osu susjednog zuba. Ovakva vrsta impakcije susreće se u 3% slučajeva.
3. Vertikalna impakcija: uzdužna osa impaktiranog umnjaka paralelna je s uzdužnom osi susjednog zuba. To je druga najčešća vrsta impakcije (38%)
4. Distoangularna impakcija: uzdužna osa umnjaka položena je distalno u odnosu na uzdužnu osu susednog zuba. Javlja se u 6% slučaja i predstavlja najveći izazov za ekstrakciju zuba.

Položaj umnjaka možemo posmatrati u bukolingvalnom smeru. Transverzalna impakcija je apsolutni horizontalni položaj umnjaka gde okluzalna površina može biti usmerena ili u bukalnom ili u lingvalnom smjeru.

Impaktirane zube klasificiramo i prema odnosu na prednji rub ramusa mandibule. Riječ je o Pell i Gregory klasifikaciji. Ova klasifikacija razlikuje:

Klasu 1: Cijela okluzalna površina impaktiranog zuba nalazi se ispred prednjeg ruba ramusa mandibule.

Klasu 2: Impaktirani zub je pozicioniran tako da mu je barem jedna polovina meziodistalnog promera prekrivena ramusom mandibule.

Klasu 3: Imaktirani zub je pozicioniran u potpunosti unutar ramusa mandibule.

Pell i Gregory impaktirane umnjake su klasificirali i u odnosu na okluzalnu površinu donjeg drugog molara. 

Klasa A: okluzalna površina impaktiranog zuba nalazi se gotovo u nivou okluzalne površine susednog drugog molara;

Klasa B: okluzalna površina impaktiranog zuba nalazi se između okluzalne površine i cervikalne linije susjednog drugog molara;

Klasa C: Okluzalna površina impaktiranog zuba nalazi se ispod cervikalne linije susjednog drugog molara (slika )

Klinička slika i dijagnoza

Klinička slika impaktiranih zuba je različita. Ona može biti vrlo oskudna, asimptomatska, kada pacijenti nisu svesni prisustva impaktiranih zuba i oni se dijagnostikuju savim slučajno na osnovu Rö analize i kliničkog pregleda. Iako mnogi neiznikli zubi ne pričinjavaju nikave smetnje, blaga nelagodnost obično prati nicanje ovih zuba, pogotovo u stadijumu zauzimanja pravilnog položaja za nicanje. Kada su u pitanju donji umjaci, ove nelagodnosti često bivaju potencirane kliničkom slikom perikoronita koji obično komplikuje nicanje upravo ovih zuba. Osim perikoronita, koji se često može komplikovati širenjem infekcije u susjedne medjufascijalne prostore, kliničkom slikom impaktiranih zuba može dominirati bol različite etiologije. Bol može biti neuralgičan zbog pritiska impaktiranog zuba na pojedine grane nervusa trigeminusa, do tipičnog pulpitičnog bola kao posledice karijesa susednog ili samog impaktiranog zuba. Oko impaktiranog zuba je prisutan njegov folikul, koji često može cistično da degeneriše i postane dentogena folikularna cista ili da nastane odontogeni tumor. Ipak, bez obzira na nalaze koji se dobiju kliničkim pregledom, radiografski pregled ostaje nezaobilazni metod procene položaja impaktiranog zuba u sklopu opšteg terapijskog plana, pogotovu u situacijama kada je indikovano njegovo operativno vađenje.

Radiografski nalaz pokazuje, pre svega, položaj impaktiranog zuba, što omogućava njegovu klasifikaciju u odnosu na prihvaćene kriterijume, zatim morfologiju zuba (posebno morfologija korenova – njihov broj, raspored, povijenost i anomalije), stanje okolne kosti, gustinu kosti, itd. Takođe se može vidjeti i odnos impaktiranog prema susjednom zubu, udaljenost zuba od donje ivice angulusa i ramusa mandibule, odnos prema mandibularnom kanalu, maksilarnom sinusu, nosnoj šupljini, tuberu… Najčešće se koriste intraoralni radiografski metodi, kao i ortopantomografija, ali je metod izbora svakako 3D snimak (CBCT). Prisutni simptomi kao posledica impakcije zuba, rendgenološki nalaz i potenciranje ortodonstkih anomalija su ključni faktori koji odredjuju terapiju impaktiranih zuba.

Vađenje impaktiranih umnjaka – indikacije

Danas se ne preporučuje rutinsko vađenje impaktiranih umnjaka čim se dijagnostikuje njihovo prisustvo, već se procjenjuje da li bi oni, svojim prisustvom ili nepredvidivim rastom, mogli da izazovu neku komplikaciju lokalnog ili opšteg karaktera. Nesumnjive indikacije za terapijsko vađenje impaktiranih umnjaka postoje ako se javi neka od sledećih komplikacija ili ako bi trebalo blagovremeno spriječiti njihov nastanak. Komplikacije koje bi mogao izazvati imaktirani umnjak su sledeće:

1. Perikoronitis

Perikoronitis je komplikacija koja najčešće zahvata donje umnjake, prvenstveno ako su poluimpaktirani ili im je kruna van kosti, ali prekrivena mekim tkivom, a predstavlja zapaljenje gingive oko ovog zuba. Zbog slabog samočišćenja, hrana zapada u prostor između okluzalne površine trećeg molara i gingive koja ga delimično prekriva (poznata kao operculum), izazivajući njenu inflamaciju, koju dodatno, traumom, iritiraju zubi antagonisti (Slika)

Perikoronit: Klinički (A) i shematski (B) prikaz

Perikoronitis, prema raznim autorima, mogu biti akutni, subakutni i hronični, zatim simplex i supurans, kao i ulcerozni oblik perikoronitisa.

1. Stvaranje parodontalnog džepa oko susednog zuba

Apikalnom migracijom gingivalnog pripoja oko impaktiranog ili poluimpaktiranog zuba, može se stvoriti parodontalni džep – bilo sa distalne strane drugog molara ili distalno od umnjaka, što stvara opasnost od širenja infekcije i ugrožavanja susjednih struktura. 

1. Karijes

Impaktirani zub može da izazove karijes susjednog zuba, pogotovu ako je u kontaktu s njim, sa svim posledicama koje karijes može da ima. Karijes može da se javi i na samom impaktiranom zubu, pogotovu ako je on poluimpaktiran.

1. Resorpcija korena susjednog zuba

Povećan pritisak na koren susjednog zuba može da izazove i njegovu resorpciju. Ova resorpcija može da se spriječi vađenjem impaktiranog zuba, a postojeći problem reši endodontskim zbrinjavanja korijena koji je zahvaćen resorptivnim procesima. Patološka resorpcija korijena susjednog zuba je, međutim, češće razlog za njegovo vađenje istovremeno sa impaktiranim zubom.

1. Bol

Impaktiran zub, pritiskom na periferni nerv, može izazvati bol iradirajućeg karaktera koji, u prvom momentu, može biti neobjašnjiv. Ako se isključi karijes postojećih zuba, miofacijalni bol, bolna disfunkcija TMZ-a, oboljenja maksilarnog sinusa i slično, može se posumnjati na postojanje impaktiranog zuba, što se sa sigurnošću dijagnostikuje radiografijom. Impaktirani zubi mogu dati paralizu i parezu nervusa facialisa, kontinuiranu ili intermitentnu (facijalni spazmi). Komplikacije mastikatornih mišića takodje mogu nastati od impaktiranih zuba i prouzrokovati trizmus, manje ili više naglašen, pa nekada etiološka dijagnoza može biti otežana

1. Patološki procesi

Oko impaktiranog zuba je prisutan njegov folikul koji cističnom degeneracijom prelazi u folikularne ciste. Ove formacije imaju asimptomatski, ekspanzivan rast i izazivaju resorpciju okolnog koštanog tkiva. Kod gornjih umnjaka folikularna cista može da dodje u koliziju sa sinusom, a destrukcija kosti od donjeg umnjaka u predjelu angulusa i ramusa mandibule može biti uzrok patološke frakture. Takođe, oko impaktiranog zuba može nastati i odontogeni tumor.

1. Zub u liniji fracture vilice

Ukoliko se, prilikom frakture vilice, impaktirani zub nađe u liniji frakture, njegovo vađenje je indikovano kako bi se sanacija frakture postigla bez komplikacija.

1. Žermektomija

Žermektomija je hirurški metod vađenja klice (germ) neizniklog zuba, koja se u cjelosti nalazi u kosti. Najčešće se vrši žermektomija umnjaka. Ova intervencija je indikovana u sklopu ortodonstkog lij.ečenja jer se smatra da ovi zubi stvaraju silu upravljenu unapred koja izaziva ili pogoršava već postojeću teskobu zubnog niza u bočnom ili čak u prednjem segmentu vilice. Ovom intervencijom se stvara potreban prostor za pravilan raspored zuba u zubnom luku. Ako se sve ovo ima u vidu, jasno je da žermektomija, prvenstveno, ima profilaktički karakter