Uzroci nastanka nepravilnosti zagrižaja

Piše: dr Jelena Mrđen, specijalista ortopedije vilica

Biografija: Jelena Mrđen, specijalista ortopedije vilica,  rođena u Banja Luci 1988.godine. Srednju školu, smjer zubni tehničar završila u Banja Luci, kao i Medicinski fakultet, odsjek stomatologija. Zaposlena u stomatološkoj ordinaciji ZU „Implantodent“ dr Saša Dabić od 2017. godine, gdje u najvećem procentu počinje put ka stručnom usavršavanju. Učesnik brojnih kongresa i edukacija kako u matičnoj zemlji  tako i van njenih granica. Specijalizaciju iz ortopedije vilica takođe završila na istom fakultetu u Banja Luci, 2024. godine.

Nepravilan zagrižaj, ili malokluzija, predstavlja značajan izazov u ortodontskoj praksi. Prevalentnost ovih nepravilnosti u populaciji ukazuje na potrebu za sveobuhvatnim pristupom u njihovom liječenju. Iako neki pacijenti s blagim malokluzijama možda neće zahtijevati ortodontsku terapiju, umjerene i izražene malokluzije mogu dovesti do ozbiljnih funkcionalnih i estetskih problema. O ovoj temi za časopis DentBIH piše dr Jelena Mrđen, specijalista ortopedije vilica.

Nepravilnosti zagrižaja su sve učestalije posmatrano sa ortodontskog aspekta i prije svega predstvaljuju izazov u odabiru načina terapije. Određen broj pacijenata sa nepravilnostima zagrižaja ne zahtjeva ortodontski tretman zato što nemaju značajne morfološke i funkcionalne poremećaje, narušenu estetiku lica ili teškoće u održavanju oralne higijene. Umjerene i izražene malokluzije važno je ortodontski liječiti upravo da bi se korigovao nepravilan zagrižaj, obezbjedila pravilna funkcija i stabilnost stomatognatog sistema, da bi se postigli estetski efekti, ali i omogućilo održavanje bolje ortalne higijene.

Nepravilan zagrižaj je prisutan u velikoj većini populacije, ali to ne treba da znači da je možemo smatrati normalnom pojavom.

Ortodoncija ne predstavlja samo isporavljanje nepravilno postavljenih zuba, već i terapiju malokluzija koje su definisane kao svako odstupanje od idealne okluzije koju je postavio Angle, koji nije bez razloga nazvan ocem moderne ortodoncije, i koji je 1899. godine na osnovu sagitalnih okluzalnih odnosa prvih stalnih molara i položaja zuba u zubnom nizu klasifikovao zagrižaj na pravilan i nepravilan, a nepravilan zagrižaj na malokluzije I, II i III klase.

Tada je, pravilan zagrižaj,odnosno interkuspidacija, opisan kao pravilan odos molara i pravilna linija okluzije, koja podrazumjeva da u gornjoj vilici centralne fisure molara i cingulum prednjih zuba formiraju glatku krivu, koja odgovara krivoj koju formiraju bukalne kvržice i incizalne ivice donjih zuba. Pored pravilne okluzije, opisane su i tri nepravilnosti zagrižaja:

1. Malokluzije I klase – predstavlja pravilan odnos molara, ali je linija okluzije nepravilna, zbog nepravilno postavljenih zuba, rotacija ili drugih uzročnika.
2. Malokluzije II klase – predstavlja nepravilnost gdje su donji molari distalnije postavljeni u odnosu na gornje,pa je takva nepravilnos nazvana distalni zagrižaj, dok linija okluzije nije jasno određena.
3. Malokluzije III klase – predstavljaju nepravilan zagrižaj gdje su donji molari mezijalnije postavljeni u odnosu na gornje, gdje se kod ove nepravilnosti ustalio naziv mezijalni zagrižaj, i kod ove malokluzije linija okluzije je nejasno definisana.

Potpuna harmonija obe vilice, intaktni zubni lukovi, rješavanjem problema nepravilnog zagriza, postaju važni ciljevi ortodontske terapije.

Teško je odrediti da li su promjene načina života dovele do promjena u veličini vilica, da li su promjene funkcija dovele do povećanja zastupljenosti malokluzija, povećanjem procenta parodontalnih oboljenja ili prisustva karijesa.

UZROCI NASTANKA NEPRAVILNOSTI ZAGRIŽAJA, odnosno etiologija ortodontskih nepravilnosti nije tako jednostavna za klasifikaciju, gdje je najveći korak načinjen prihvatanjem da je uzrok malokluzija najčešće multifaktorijalan.

Klasifikacija etioloških faktora malokluzije po Markoviću, podjeljene su u dvije velike grupe, kao opšti i kao lokalni etiološki faktori.Kada govorimo o opštim etiloškim faktorima, značajnu ulogu je u nastanku ortodontskih nepravilnosti, ima

NASLIJEĐE,  gdje se kao najviše poznata genetska malokluzija III klase iz generacije u generaciju prenosila kao autozomno-dominantna anomalija, zatim malokluzija II klase 2. odjeljenje,ili strm zagrižaj, je malokluzija i sa karakteristričnim osobina i na licu gdje ovaj faktor zauzima primarno mjesto, za razliku od malokluzije II klase 1. odjeljenje koja je samo djelimično kontrolisana nasljednim faktorima.

KONGENITALNE ANOMALIJE, od kojih se izdvajaju urođenji rascjepi, Pierre Robin-ov sindrom, sindrom ektodermalne displazije,sindrom dysostosis cleidocranialis, oro-facijalni-digitalni sindrom, itd.

POREMEĆAJI FUNKCIJA ENDOKRINIH ŽLIJEZDA značajnih za nastanak malokluzija, ogledaju se u uvećanoj ili smanjenoj funkciji hipofize, kao i poremećenoj funkciji štitaste žlijezde.

Od opštih etioloških faktora još se izdvajaju OBOLJENJA, kao što su virusna oboljena u intrauterionom periodu , od kog je najkritičniji period organogeneze,  ili postnatalno kada je prisutan intenzivan rast i razvoj. Pored virusnih oboljenja, uzročnici nepravilnosti zagrižaja mogu biti mišićna distrofija, cerebralna paraliza, epilepsija, polimijelitis…

DEFICITARNA ISHRANA , gdje pored sistemskih imamo i lokalne promjene na kostima vilica i zubima.

Druga skupina faktora odgovorna za nastanak malokluzija su lokalni etiološki faktori.

OBOLJENJA, kao velika grupa različitih, lokalno zahvaćenih tkiva mogu da dovedu do nastanka nepravilnosti, od perioda intenzivnog rasta i razvoja individue pa sve do poodmaklog perioda života.

Oboljenja TMZ-a, nastala u periodu razvoja vode ka ankilozi zgloba, usljed čega može da se razvije mandibularni retrognatizam različitog stepena.

Nastanak parodontalnih oboljenja za posljedicu definitivno dovodi do nastanka nepravilnosti zagrižaja, benigni ili maligni tumori lica i vilica mogu da izazovu teške anomalije, kao i opekotine, naročito donjeg sprata lica, zbog razvoja sekundarnog ožiljnog tkiva.

TRAUME, gdje opet ni malo nije pošteđen temporomandibularni zglob, gdje zbog oštećenje mekih tkiva i posljedičnog nastanka ožiljka, mogu da dovedu do nedovoljnog rasta kondila. Koliki je značaj oštećenja, govori i činjenica da u određeniim okolnostima oštećena kost može liječiti na hirurški stvorenim mjestima metodom koja se naziva distrakcijska osteogeneza.Traume zuba su prisutne u obe denticije, i mliječnoj i stalnoj, naročito su izloženi traumi frontalni zubi, gdje se ističu gornji frontalni zubi sa prisutnom vestibularnom inklinacijom sjekutića.

POREMEĆAJI LOKALNIH FUNKCIJA

Pored disanja, sledeća funkcija koja je neophodna za preživljavanje novorođenčeta je GUTANJE, gdje obično opisuje dva tipa infantilno (visceralno) i zrelo (somatsko). Infantilno gutanje je karakteristično za novorođenčad i djecu kojoj nisu  nikli mliječni zubi, i ne bi trebalo da perzistira poslije druge godine života. U suprotnom, zadržavanjem ovakvog načina gutanja, gdje su zubi van kontakta sa interponiranim jezikom između njih i ostarivanjem kontakta sa unutrašnjom površinom donje usne, može da bude uzročnik razvoja vertikalnih nepravilnosti u okluziji koja dovodi do otvorenog zagrižaja.

NEPRAVILNA MORFOLOGIJA I FUNKCIJA USANA, koja se može uočiti prilikom govora ili gutanja je važna u održavanju sagitalnog položaja sjekutića. Prema obliku i odnosu ,  usne možemo podjeliti na:

• Kompetentne usne, koje su u kontaktu bez kontrakcije cirkumoralne muskulature
• Inkompetentne usne, koje nisu u stanju da bez svjesnog napora muskulature, ostvare kontakt
• Potencijalno kompetentne usne, koje postaju kompetentne nakon ispravljanja sagitalnih nepravilnosti koje su prouzrokovale ovaj nesklad, kao što su izrazita vestibularna inklinacija gornjih sjekutića i oralna inklinacija donjih frontalnih zuba.

LOŠE NAVIKE, kao uzročnici određenih okluzalnih anomalija, mogu da dovedu do različitog stepena izraženosti malokluzija zavisno od intenziteta i trajanja upražnjavanja loše navike. Jedne od češćih loših navika su sisanje prsta, naročito palca, cucle varalice, gdje za posljedicu možemo imati dentoalveolarno otvoren zagrižaj u frontalnoj regiji, ili u bočnoj, sa vestibulanom inklinacijom gornjih i oralnom inklinacijom donih sjekutića. Kod osoba kod kojih postoji malokluzija II klase 1. odjeljenje, više kao posljedica nego uzrok nastanka anomalije može da bude sisanje donje usne, kao i tiskanje jezika koje može da dovede do frontalno i bočno otvorenog zagrižaja, simetričnog ili asimetričnog oblika, kao uzrok ili faktor pogoršanja postojeće malokluzije.

HIPERDONCIJA, prisutvo prekobrojih zuba u zubnim nizovima može da dovede do tjeskobe istih, ili zavisnosti od položaja prekobrojnih zuba i do prinudnog zagrižaja.

HIPODONCIJA, nedostatak jednog ili više zuba koji mogu biti prisutni u u mliječnoj i stalnoj denticiji, od čega najčešće nedostaju drugi zubi iz iste grupe, kao što je lateralni sjekutić u gornjoj vilici. Hipodoncija dovodi do nastanka paralelne dijasteme medijane, rastresitosti zubnih nizova, impakcije očnjaka, lokalne nerazvijenosti alveolarnog procesusa, produbljivanje zagrižaja, itd.

MAKRODONCIJA/MIKRODONCIJA, opisana kao nepravilnost u veličini zuba, mogu da dovede do tjeskobe ili rastesitosti zubnih nizova.

NEPRAVILAN POLOŽAJ ZAMETKA ZUBA, koji pored transpozije zuba, rotacija, inklinacija, može biti i impakcija. Poslije impakcije donjih umnjaka, gornji očnjaci su najčešće impaktirani zubi. Trecina impaktiranih očnjaka se nalazi labijalno, a dvije trećine palatinalno, koje mogu biti uzročnici obrnutog preklopa zuba uz prisustvo  prijevremenog kontakta.

LABIJALNI FRENULUM, može da bude uzročnik nastanka divergentne dijasteme medijane, usljed prisutnog fibroznog tkiva i širokog pripoja vlakana.

RANI GUBITAK ZUIBA u našoj populaciji je i dalje čest anamnestički podatak, kako mliječnih tako i stalnih zuba. Ranom gubitku drugih mliječnih molara se poklanja najveća pažnja, jer prvi stalni molari mogu u potpunosti ili djelomično nicanjem zatvoriti prostor drugog premolara, ili se inklinirati mezijalno. Takođe i rani gubitak prvih premolara dovodi do sličnih posljedica. Rani gubitak mliječnih očnjaka, usljed resorpcije korjena, nastao prlikom nicanja lateralnog sjekutića, govori u prilog tjeskobe zubnih nizova. Ako postoji jednostrani gubitak mliječnog očnjaka, nastaće razlika u interkuspidaji lijeve i desne strane , poremećaj sredine zubnih nizova, skraćenje zubnog niza, gubitak prostora za stalne zamjenike.

Rani gubitak stalnih zuba može da dovede do skraćenja zubnog niza, rotacija, inklinacija zuba, suprapozicije, parodontalnih promjena, oštećenja funkcije i poremećenje okluzalne ravnoteže…

PERZISTENCIJA MLIJEČNIH ZUBA najčešće nastaje kao posljedica pogrešnog pravca nicanja stalnog zamjenika. U praksi često prisutni stalni sjekutići oralnije postavljeni u odnosu na mliječne prethodnike.A, prisutna ankiloza mliječnog molara može da bude krivac nastanka okluzalnih poremećaja, koje dovode do unilateralnog ili bilateralnog otvorenog zagrižaja, lokalno. Perzistencija mliječnih zuba je prisutna i usljed nedostatka stalnih zamjenika,  kao i u sklopu sindroma (Sy. Disostosis cleidocranialis).

NEPRAVILNO LIJEČENJE, bilo u sklopu ortodontske terapije, ili nepravilne izrade protetskih nadoknada…može da dovede do pogoršanja postojećih nepravilnosti zagrižaja ili nastanka novih, čemu bi, iako to može da bude prolazna smetnja, terapeuti morali da posvete posebnu pažnju.

POSLJEDICE nepravilnosti zagrižaja mogu da dovedu do psihosocijalnih problema, problema sa sporemećajima oralnih funkcija, koje dovode do poteškoća sa viličnim kretnjama (bol ili nekoordinisanost mišića), disfunkcije TMZ-a, , probleme sa žvakanjem , gutanjem i govorom, povećana sklonost traumi, parodontološkim bolestima, karijesu….

MOGUĆNOSTI LIJEČENJA NEPRAVILNOSTI ZAGRIŽAJA određeni su starošću pacijenta, težinom anomalije, socijalnim statusom, motivisanosti i disciplinovanosti roditelja i pacijenata da se indikovana terapija saprovede do kraja.

Od najranijeg perioda života, timski, možemo da djelujemo preventivnim mjerama u sprečavanju ravoja nastanka nepravilnosti, uspostavljanu pravilnih funkcija orofacijalnog sistema, kao i prevenciji gubitka zuba. Ako ipak do toga ipak dođe, potrebno je izraditi držače prostora u vidu petlje ili prstena, ako postoji dovoljno mjesta za smještaj stalnog zamjenika, ili postavljanje distalnih upijača, u uslovima gdje trebamo obezbjediti usmjereno nicanje zuba na njegovo mjesto. Jedna od interceptivnih mjera koja se prihvataju kao dopunska terapijska mjera za rješavanje problema nepravilnosti zagrižaja, kao što je tjeskoba zubnih nizova,  je selektivno brušenje zuba.

Najprostija medota rješenja problema jednostavnog obrnutog preklopa sjekutica, pod uslovom da su nikli donji stalni sjekutići, a da preklop nije fiksiran, je vježba špatulom, a ako sa ovom interceptivnom mjerom ne postignemo rezultate, terapije se može sprovesti primjenom kosine, uz odgovarajuće preduslove, da je dubina preklopa zuba minimum 2mm, da ne postoji tjeskoba u frontu, da zubi nisu rotirani i da je prisutan dovoljan broj stalnih sjekutića u donjoj vilici.

Vestibularna ploča, kao jednostavani, višenamjenski aparat, indikovan u periodu mliječne denticije kod:

• loše navike sisanja prsta ili cucle varalice, tiskanja jezika, disanja kroz usta (nosni putevi moraju biti prohodni),
• hipotonije cirkumoralne muskulature
• distalnog zagrižaja uzrokovan sagitalnom nerazvijenošću mandibule

A, u periodu mješovite denticije, indikacije su:

• hipotonija orofacijalne muskulature
• rastresitost zubnog niza uz vestibularnu inklinaciju sjekutića
• uskost gornjeg zubnog niza, uz posljedičnu pojavu prinudnog distalnog tagrižaja

Ako u perodu rane mješovite dentice se dijagnostikuje, nakon smjene frontalnih zuba, primarna tjeskoba, terapijski se može napraviti plan srijske ekstrakcije zuba koja ne isključuje mogućnost nošenja mobilnih ili fiksnih aparata.

Zavisno od toga da li su u pitanju skeletne ili dentoalveolarne forme nepravilnosti zagrižaja, tipa malokluzije kojoj terapijski pristupamo, prisustva mliječne, mješovite ili stalne denticije, težine anomalije koju liječimo, ortodontske malokluzije možemo tretirati pokretnim ortodontskim napravama, kao i funkcionalnim aparatima, koji podrazumijevaju terapiju modifikacije rasta i mogu biti:

• Dentalno nošeni : aktivator, bionator po Baltersu, ortoeedski korektor, Twin blok
• Tkivno nošeni: vrše aplikaciju pritiska, eliminaciju pritiska, aplikaciju sile-vuče, i jedini među njima je Frenklov regulator funkcije

Rješavanje problema nepravilnosti zagrižaja se može sprovoditi upotrebom fiksknih ortodontskih aparata sa ili bez upotrebe intermaksilarnih gumica,  kao i fiksnih funkcionaknih aparata.

Pacijenti sa ozbiljnim ortodontskim problemima, koji se ne mogu riješiti modifikacijom rasta, ni tretmanom kamuflaže, jedino rješenje je ortognatska hirurgija.