Nevena Koščica: Parodontopatija – kako je na vrijeme prepoznati i liječiti?

Piše: dr. stomatologije Nevena Koščica

Nevena Koščica rođena je 16.03.1994. godine u Banja Luci. Medicinski fakultet, smjer Stomatologija upisala je akademske 2013/2014. godine kao kandidat sa maksimalnim brojem ostvarenih bodova, i isti završava u predviđenom roku akademske 2018/2019. godine kao student generacije. Na osnovu te titule biva nagrađena počasnim priznanjima od strane Medicinskog fakulteta i Komore doktora stomatologije Republike Srpske. Za vrijeme studiranja učestvovala je na brojnim radionicama i kongresima kao pasivni i aktivni učesnik. Iza sebe ima napisanih nekoliko stručnih radova. Od 2019. godine stalno je zaposlena u stomatološkoj ordinaciji „Stomatologija Kovačević“ u Banja Luci na poziciji opšti stomatolog. Aktivno govori engleski i njemački jezik.

Parodontopatija je poslije karijesa, najrasprostranjenija bolest zuba savremenog svijeta. Najčešće se javlja u zrelom životnom dobu, a činjenica je da nakon 40. godine, više ljudi izgubi zube zbog parodontoze, nego zbog karijesa. O uzročnicima paradonpatije, kako je prepoznati i kako je liječiti za časopis DentBIH piše dr. stomatologije Nevena Koščica.

Parodontopatija je hronično multifaktorijalno inflamatorno oboljenje potpornog aparata zuba i jedan od vodećih uzroka gubitka zuba kod odraslih pacijenata. Oboljenje pogađa sva tkiva potpornog aparata zuba (gingivu, cement korjena zuba, periodoncijum i alveolarnu kost). Bolest se polako razvija i tegobe koje pacijent ima u početku bolesti su neznatne, te je to jedan od glavnih razloga za kasno javljanje ljekaru. Klinički zdrava gingiva je svijetloružičaste boje, svijetlije boje od okolne sluznice, oblikom takva da ispunjava interdentalni prostor, sitnozrnaste strukture te ne krvari na provokaciju. Bitno je znati da je intaktni potporni aparat onaj bez kliničkog gubitka nivoa pripojnog epitela i koštanih defekata (i treba ga takođe razlikovati od redukovanog potpornog aparata bez znakova inflamacije kod npr. pacijenata sa gingivalnim recesijama).

Vodeći uzrok u nastanku parodontopatije su mikroorganizmi iz dentalnog plaka (naslaga na zubima) koji su odgovorni za upalne procese u potpornom aparatu zuba. S druge strane, sistemski faktori mogu doprinijeti inicijaciji nastanka i progresiji bolesti, uz često pogoršavanje osnovnog stanja. Parodontopatija započinje upalom desni (gingive) što se manifestuje crvenilom, krvarenjem pri pranju zuba ili na namjanju provokaciju, otečenim izgledom desni, posebno u interdentalnim prostorima. Predisponirajući faktori koji omogućavaju retenciju plaka i inicijaciju razvoja gingivitisa a onda i parodontopatije su: zubni kamenac i pigmentacije na zubima, jatrogeni faktori (neadekvatni ispuni, indirektne nadoknade), malpozicije zuba, dubok preklop, karijes zuba, loše navike – konzumacije meke hrane, grickanje predmeta, disanje na usta; anomalije gingive – uskost pripojne gingive, koronarni pripoj plika i frenuluma, plitak vestibulum. Neka sistemska stanja i oboljenja utiču na olakšani nastanak i progresiju bolesti. Među njima najveći uticaj svakako ima nekontrolisan dijabetes, krvne diskrazije (anemije, leukemije), imunološki poremećaji (HIV infekcija), malnutricija, konzumacija nekih medikamenata (hormonska kontraceptivna sredstva, hidantoinski preparati koji se koriste u liječenju epilepsije, imunosupresivni preparati kao npr. ciklosporini, blokatori kalcijumovih kanala kao npr. nifedipin). Svakako da u predisponirajuće faktore u nastanku parodontopatije spada i uticaj nasljeđa koji se objašnjava da kod određenih osoba imunološki odgovor gingive i potpornog aparata zuba na mikroorganizme dentalnog plaka utiče na pojavu, progresiju i težinu destrukcije parodoncijuma.

Kako je prepoznati?

Veliki broj odraslih osoba susreće se sa problemom parodontopatije. Međutim, isto tako kasno javljanje pacijenta ljekaru jedan je od glavnih razloga za gubitak zuba uslijed ove bolesti. Smatra se da je glavni razlog za kasno javljanje odsustvo bola, za razliku od nekih drugih oboljenja (npr. pulpitisa – upale zubnog nerva). Sami početak bolesti karakterišu minimalni znaci i simptomi koje pacijenti uglavnom na vrijeme ne uočavaju.

Jedan od prvih znakova koji pacijenti primjete je krvarenje desni (takođe, desne izgledaju intenzivno crvene, otečene). To se krvarenje uglavnom uočava pri pranju zuba, ili pri odgziranju čvrste hrane (npr. jabuke). Pacijenti često imaju osjećaj stranog tijela između zuba (zbog otečenosti desni), a ponekad i trnjenja i peckanja desni. Jedan dio se žali i na neprijatan zadah. Najvažniji znak pri dokazivanju parodontopatije je otkrivanje parodontalnih džepova, koji se otkrivaju jedino kliničkim pregledom (sondiranjem oko zuba), dok anamnestički simptomi koje pacijent osjeća, a koji mogu pobuditi sumnju na postojanje istih su uglavnom nepouzdani. To su uglavnom trnjenje između zuba, osjećaj da je jedan zub “isplivao” i da je “duži” od ostalih, te tegobe zbog konstantnog zapadanja hrane. Kako bolest napreduje tako napreduje i resorpcija koštane potpore zuba, pa gubitak potpore rezultira destrukcijom desni i promjenom njihovog položaja (nastankom recesija, tzv. “povlačenje desni”), što dovodi do ogljavanja korijena zuba i nerijetko osjetljivosti istih. Zbog gubitka koštane potpore zubi postaju mobilniji, te je u ovoj fazi bolest već značajno uznapredovala. Takođe sile koje se razvijaju u ustima dovode do migracije tako mobilnih zuba koji onda stupaju u atipični položaj i odnos.

Klasifikacija

Klasifikacija oboljenja izuzetno je važna kliničarima radi postavljanja adekvatne dijagnoze i u skladu s tim, provođenja odgovarajuće terapije. Od 2017. godine Američka akademija za parodontologiju (AAP) je, zajedno sa Evropskom Federacijom za prodontologiju (EFP), uspostavila novu klasifikaciju oboljenja. Na osnovu ove klasifikacije razlikujemo tri oblika parodontopatije: ulceronekroznu parodontopatiju, parodontopatiju kao manifestaciju sistemskih oboljenja i parodontopatiju (koja je objedinila prethodne oblike „hronične parodontopatije“ i „agresivne parodontopatije“. Dalja klasifikacija podrazumijeva podjele na stadijume i gradijume (razrede), po ugledu na TNM klasifikaciju u onkologiji. Stadijum opisuje težinu i rasprostranjenost oboljenja, a gradijum progresiju, sistemski uticaj parodontopatije na zdravlje pacijenta, kao i dodatne biološke karakteristike u procjeni stope i vjerovatnoće progresije oboljenja. Na osnovu ovog razlikujemo podjelu od stadijuma I-IV, te da bismo odredili stadijum za datog pacijenta, neophodno je procijeniti vrijednost NPE (nivo propojnog epitela), količinu i procenat RGK (radiološkog gubitka kosti), prisutnost i vrstu koštanih defekata, mobilnost zuba, zahvaćenost furkacija kao i gubitak zuba zbog parodontopatije. Stadijum I je početna parodontopatija, stadijum II predstavlja parodontopatiju umjerene težine, stadijum III uznapredovalu formu sa vjerovatnoćom gubitka zuba, a stadijum IV uznapredovalu parodontopaiju sa vjerovatnoćom gubitka denticije. Pacijenti stadijuma I i II nisu izgubili niti jedan zub zbog oboljenja i uglavnom predvidljivo reaguju na standardnu terapiju.

Stadijumi parodontopatije		Stadijum I	Stadijum II	Stadijum III	Stadijum IV
Težina	NPE interdentalno na mjestu najvećeg gubitka	1-2mm	3-4mm	≥5mm	≤5mm
	RTG vidljiv gubitak kosti	Koronarna trećna (15%)	Koronarna trećina (15-30%)	Srednja trećina korjena i preko	Srednja trećina korjena i preko
	Gubitak zuba	Nema gubitka zbog parodontopatije		Gubitak ≤4 zuba	Gubitak ≥5 zuba
Kompleksnost		Maksimalna dubina sondiranja ≤4mm	Maksimalna dubina sondiranja ≤5mm	Maksimalna dubina sondiranja ≥6mm	Postoji potreba za kompleksnom rehabilitacijom zbog mastikatorne disfunkcije, okluzalne traume, kolapsa u vertikalnoj dimenziji okluzije (uz karakteristike stadijuma III)
Kompleksnost		Horizontalni gubitak kosti	Uglavnom horizontalni gubitak kosti
Rasprostranjenost i distribucija		Uz svaki stadijum navesti da li je lokalizovanog obima (30% zahvaćenih zuba) ili generalizovan (više od 30% ili pak molarno-sjekutićni oblik).

*Preuzeto od Cicmil S., Pavlić V., Davidovic L., Cicmil A., Lečić J.: Nova klasifikacija parodontopatija u rukama kliničara – analiza kroz prikaz slučajeva. DentalArt KDS. 2022.

Procjena gradijuma zahtjeva analizu bioloških karakteristika oboljenja, opšteg zdravstvenog stanja pacijenta, faktora rizika kao što su pušenje i nivo kontrole dijabetesa, gojaznost, hronične inflamatorne bolesti (npr. reumatoidni artritis), hroničnu depresiju, genetske faktore i sl. Pacijent vremenom može da pređe iz jednog u drugi gradijum zahvaljujući dobroj reakciji na primjenjenu terapiju ili pak ako se progresija bolesti pogorša, u „teži“ gradijum. U skladu sa tim razlikujemo: gradijum A (nizak nivo progresije), gradijum B (umjereni rizik progresije) i gradijum C (visok nivo progresije).

Liječenje parodontopatije

Plan terapije određuje se nakon opsežne dijagnostike i individualan je za svakog pacijenta. Neophodno je procijeniti o kojoj formi gingivitisa i parodontopatije je riječ (hronična/ulceronekrozna), obimu zahvaćenosti zuba i postojanju dodatnih faktora koji pogoršavaju osnovno oboljenje, a koji se moraju korigovati da bismo postigli remisiju bolesti. Najvažniji cilj terapeuta je motivisati pacijenta za održavanjem besprjekorne higijene. Samo redovnom i pravilnom higijenom možemo ukloniti glavnog uzroka upalnih procesa – mikroorganizme dentalnog plaka. Prva faza terapije stoga, pored motivacije pacijenta uključuje i profesionalno čišćenje mekih i čvrstih naslaga, sanaciju neodgovarajućih ispuna na zubima/protetskih radova/te sanaciju karijesnih lezija. Druga faza terapije se odnosi na hirurško zbrinjavanje promjena koje se ne mogu sanirati konzervativnim pristupom. Hirurškim postupcima se redukuje dubina parodontalnih džepova na vrijednosti koje su odgovarajuće za adekvatno održavanje higijene. Takođe u ovoj fazi je korisno sanirati mukogingivalne anomalije koje pogoršavaju osnovno oboljenje. U daljem liječenju pažnju treba posvetiti uravnoteženju kontakata na svim zubima, tako da ni jedan ne bude izložen prekomjernim patološkim silama. Redovna motivacija i kontrola higijene kod pacijenata su neophodne radi dugotrajnih zadovoljavajućih rezultata.

Prognoza

Niz faktora utiče na prognozu kako pojedinih zuba tako i cijelog zubnog niza. Prognoza se donosi na osnovu analize:

Stanja potpornog aparata zuba
Količine izgubljene kosti
Vrste i toka oboljenja
Tipa destrukcije kosti
Vrste parodontalnih džepova

Dodatno, prognozu pogoršava prisustvo mukogingivalnih anomalija, labavljenje zuba, postojanje nekih opštih, sistemskih oboljenja, loša saradnja i motivacija pacijenta u pogledu higijene, loše navike (pušenje), škripanje i stiskanje zubima (bruksizam), disanje na usta. Generalno se smatra da je prognoza lošija kod agresivnog toka bolesti, kada je predominantno prisutan vertikalni tip resorpcije kosti, kada je registrovana dubina parodontalnih džepova preko 5mm (zbog nemogućnosti adekvatnog održavanja higijene), kada su kod višekorjenih zuba zahvaćena i račvanja (furkacije) korjenova. Prognozu će svakako pogoršati i migracija zuba, te traumatski kontakti istih.

Međutim, svakako valja imati na umu da je tok parodontoze praćen periodima aktivacije i remisije bolesti. Svakako da će pad motiva pacijenta za održavanjem visokog nivoa higijene uticati na aktivaciju i pogoršanje stanja bolesti.