Bakterijske infekcije su najčešći i najveći problem u pacijenata sa akutnom leukemijom.

Piše: dr. Ajla Lepir Hadžić

Dr. Ajla Lepir Hadžić je diplomirala ocjenom 10 na temu Oralne promjene na sluznicama kod krvnih diskrazija, na Stomatološkom fakultetu sa klinikama, Univerziteta u Sarajevu.  Odmah po završetku fakulteta započinje rad kao opći stomatolog, i asistent na katedri za protetiku, na Stomatološkom fakultetu u Travniku, u trajanju od dvije godine. 2016. godine osniva privatnu stomatološku ordinaciju “ DentAL studio“ u Novom Travniku, gdje ordinira već šest godina. Obavila je niz edukacija u regiji i Europi, iz protetike i estetske stomatologije, sa fokusom na izradu krunica, mostova i vinira. Trenutno je specijalizant ortodoncije ( ortopedije vilica) na Medicinskom fakultetu u Banja Luci.

Stomatolog je prvi kliničar koji može posumnjati na leukemiju na temelju patognomoničnih oralnih simptoma koji su česti u usnoj šupljini. Najčešći su krvarenje, generalizirana hiperplazija gingive, a u rane znakove akutne leukemije ubrajaju se i oralne ulceracije i infekcije te cervikalna limfadenopatija. U nastavku vam donosimo tekst dr. Ajle Lepis Hadžić koja detaljno piše o oralnim promjenama na sluznici kod pacijenata sa akutnom leukemijom. 

Zloćudne hematološke bolesti imaju veliki značaj u kliničkoj stomatologiji jer povećavaju rizik od infekcija i umanjuju funkciju odbrambenih sistema organizma. Široki spektar hematoonkoloških poremećaja manifestira se upravo u oralnoj šupljini. Važnost pravilnog raspoznavanja oralnih manifestacija hematološke bolesti leži u činjenici da oralni znakovi i simptomi mogu biti prvi klinički znak njihove pojave. Oralne manifestacije najzastupljenije su kod poremećaja leukocita čiji je glavni predstavnik leukemija. 

Leukemije

Leukemija je zloćudna hematološka bolest pri kojoj se pojavljuju nekontrolisane proliferacije krvotvornih tkiva, što rezultira značajnim porastom broja cirkulirajućih nezrelih i nefunkcionalnih bijelih krvnih stanica (blasta). Ova bolest nastaje iz hematopoetske matične stanice u kojoj se dogodio poremećaj diferencijacije i proliferacije. Riječ leukemija na grčkom znači ”bijela krv”.  Leukemija se s obzirom na kliničku sliku dijeli na akutnu i hroničnu,a  ovisno o vrsti stanice koje su zahvaćene malignom pretvorbom, na limfocite i mijeločine. 

Akutna leukemija

Akutne leukemije su zloćudne bolesti hematopoetičkih progenitorskih stanica koje trajno ne sazrijevaju i ne diferenciraju se. One se razvrstavaju u dvije veće skupine: akutna limfatična leukemija (ALL) i akutna mijeloična leukemija (AML). 

Dijagnoza akutne leukemije postavlja se na osnovu nalaza periferne krvi i nalaza koštane srži. Kod akutne limfocitne leukemije u razmazu periferne krvi i u punktatu koštane srži nalaze se limfoblasti, nezrele leukemijske stanice. Leukemijski limfoblasti manji su i imaju tanak rub agranulirane citoplazme. Stanice akutne mijeloične leukemije nastaju iz ranih prekursorskih stanica, te tu leukemiju karakterizira pojava mijeloblasta i promijelocita u perifernoj krvi i koštanoj srži. 

Anemija i trombocitopenija su skoro uvijek prisutne. Pregled koštane srži nakon aspiracione punkcije i biopsije je neophodna za postavljanje dijagnoze akutne leukemije. Nalaz hipercelularne koštane srži sa više od 30 % blasta je dovoljan za dijagnozu akutne leukemije, mada je ovaj procenat skoro uvijek veći od 50 %. 

Etiologija akutnih leukemija je još uvijek uglavnom nepoznata. U nastanku akutnih leukemija učestvuje više faktora, kako nasljednih tako i faktora sredine, od kojih su najznačajniji virusi, radioaktivno zračenje, razni hemijski agensi i lijekovi. Veoma važan faktor je i zatajenje imunog sistema koji nije prepoznao i uništio ovako maligno izmjenjenu ćeliju, čime su se stvorili uslovi za njenu klonalnu proliferaciju. 

Klinička slika karakteriše se pojavom simptoma i znakova usljed insuficijencije normalne hematopoeze, infiltracije tkiva i organa malignim ćelijama i metaboličkih poremećaja. Zbog insuficijentne hematopoeze prisutna su tri klinička sindroma: anemija, krvarenje i infekcije. Najčešći simptomi se javljaju zbog anemije, i to su malaksalost, slabost, zamaranje i bljedilo. U početku su najčešća krvarenja kože i sluzokože, u vidu petehija, hematoma i slivenih hematoma, krvarenja desni, konjuktiva i slično. Sa padom broja trombocita ispod 25 hiljada može doći do ozbiljnih krvarenja, koja se mogu manifestovati ranim krvarenjima digestivnog,urogenitalnog i respiratornog sistema. Kada su trombociti ispod 10 hiljada, postoji velika opasnost od značajnih unutrašnjih krvarenja, od kojih su najopasnija u centralnom nervnom sistemu. Bakterijske infekcije su najčešći i najveći problem u pacijenata sa akutnom leukemijom. Javljaju se usljed neutropenije. Mogu biti fokalne (orofaringealni mukozitis, otitis, pneumonija), ali i sistemske (sepsa), pogotovo učestale i teške kod pacijenata sa manje od 500 granulocita u apsolutnom broju. U većini slučajeva su praćene temperaturom. 

Infiltracija leukemičnih stanica u tkiva i organe dovodi do niza simptoma i znakova poput hepatomegalije, splenomegalije, limfadenopatije, bolova u trbuhu i kostima, krvarenja, tromboza i embolija . Klinički znakovi pri dijagnosticiranju ALL-a su povišena tjelesna temperatura, splenomegalija, hepatomegalija, limfadenopatija, bolnost prsne kosti (sternuma) te znakovi infekcije i krvarenja. Vrlo su uobičajene manifestacije u području glave, vrata i usne šupljine, i to češće u akutnoj i mijeloidnoj leukemiji. 

Promjene u usnoj šupljini kod AML. Najčešće oralne manifestacije AML-a su krvarenja sluznice, petehije, ulceracije i hiperplazija gingive. Krvarenje gingiva najčešće nastaje kao početni oralni znak u slučaju akutne i kronične leukemije, a susrećemo ih kada se broj trombocita u perifernoj krvi smanji na < 20 x 109 /L.  Gingiva je otečena, crvena do purpurne boje. Povećana je zbog infiltracije mijelomonocitnim stanicama. Generalizirana gingivalna hiperplazija koja se brzo razvija obično je prvi znak AML-a, i to u akutnoj fazi bolesti. Hiperplatični su svi dijelovi gingive (interdentalni, marginalni, pričvrsni) koji mogu pokrivati veći dio krune zuba. Oralna sluznica je blijeda (posljedica anemije), a petehije, ekhimoze i ulceracije mogu se naći na tvrdom i mekom nepcu, jeziku i tonzilama. Pojavljuje se i mukozitis koji varira od eritema do ulceracije.

Manifestacije na tvrdim tkivima prvenstveno se očituju kao zubne i koštane promjene. Zubne manifestacije karakterizirane su povećanjem razine cervikalnog karijesa i bolova u zubima te pomicanjem i klimanjem zuba s popuštanjem zubne usidrenosti u alveolu uslijed uništavanja alveolarne kosti. Povećana učestalost zubnog karijesa posljedica je smanjene oralne higijene i salivacije, a pomaci i bolovi u zubima posljedica su invazije zloćudnih stanica u kost i leukemične infiltracije pulpe. Koštane manifestacije karakterizirane su promjenama strukture kosti i vide se kao koštane mase. Infiltracija zloćudnih mijeloidnih stanica u kosti čeljusti (tzv. granulocitni sarkom) zabilježena je ne samo kod AML-a već i kod KML-a. Tipično se vide kao lokalizirane naslage bjelkaste ili zelenkaste strukture koje razaraju kost stvarajući osteolize, nekada i uz prijelome. Zglobne manifestacije obuhvaćaju poremećaje funkcije temporomandibularnog zgloba kao posljedicu infiltracije zloćudnim stanicama što se prezentira otežanim žvakanjem i upalom (artritisom) zglobne čahure

Promjene u usnoj šupljini kod ALL. Bolesnici imaju suhe usne i peče ih sluznica na kojoj se pojavljuju petehije, ekhimoze i ulceracije. Jezik je bez papila i obložen, što je obično posljedica loše oralne higijene. Smanjen je puferski kapacitet pljuvačke, čime slabi njena zaštitna uloga u nastanku karijesa. Uz lošiju oralnu higijenu to je glavni razlog za češći nastanak karijesa. Uz osnovnu bolest i hemoterapija pogoršava promjene na oralnoj sluznici. Najčešće se pojavljuju gingivitis, mukozitis, paradontitis i heilitis. Herpes i primarni herpetični gingivostomatitis česti su u dječijoj dobi. Kadkad se pojavi i kandidijaza. Mnogo djece prije postavljanja dijagnoze ima izraženu halitozu (4)

Terapija. U slučaju leukemije određuje se terapija citostaticima, zračenjem i imunoterapijom. Kod jednog broja pacijenata sa lošijim prognostičkim faktorima se primjenjuje alogena transplantacija koštane srži, odnosno u zadnje vrijeme transplantacija matične ćelije hematopoeze. 

Stomatološko liječenje. 

Zahtijeva prije svega  konsultacije sa hematoonkologom odgovornim za plan liječenja svakog pojedinog bolesnika. Prije stomatološkog liječenja potrebna je kompletna krvna slika, te ako su hematološke vrijednosti adekvatne uz antibiotsku profilaksu može se provesti siguran stomatološki tretman.  Poželjno je da se zahtjevniji dentalni zahvati obavljaju u saradnji sa klinikom za oralne i dentalne bolesti u bolnici zbog povećane mogućnosti pojave krvarenja i infekcija.

 Oralni pregled u stomatološkoj ordinaciji preporučuje se odmah nakon postavljanja dijagnoze zloćudne hematološke bolesti i, ako je moguće, prije započinjanja liječenja kemoterapijom. U ovoj se fazi dentalni tretman treba temeljiti na postojanju prioriteta na akutnim stanjima kako bi se na vrijeme uklonile infekcije dentalnog porijekla. Preporučuje se provjera svih mogućih izvora dentalne upale te provedba zahvata kao što su uklanjanje kamenca, fluoridacija i uporaba klorheksidina čime se smanjuje akumulacija bakterijskog plaka na zubima.

Stomatološki  zahvati tokom primjene citostatske kemoterapije trebali bi se izvoditi jedino ako se radi o hitnim slučajevima. Ako je izvedivo, preporučuje se odgađanje ekstrakcija zubi i drugih invazivnih zahvata. Kako bi se zadržala zadovoljavajuća oralna higijena, bolesnici mogu četkati zube pastom koja sadrži 1.45 ppm natrijeva fluorida ako ne osjećaju bolne senzacije tokom četkanja. Ostale oralne komplikacije hemoterapije kao što su kserostomija i mukozitis trebaju se liječiti odmah po njihovoj pojavi. Također, zahvati poput skidanja zubnog kamenca trebaju se izbjegavati zbog visokog rizika od razvitka infekcije. Ako dođe do traume uzrokovane nošenjem nekog protetskog rada kao što su zubne proteze, one se skidaju i bolesnika se iznova kontroliše nakon 7 – 10 dana. Za svaki stomatološki zahvat koji se obavlja po hitnom postupku nužna je periproceduralna antibiotska profilaksa.

Nakon završetka liječenja, bolesnika treba poticati na redovno održavanje oralne higijene i redovne posjete stomatologu. Preporučuje se upotreba pasta za zube s visokim koncentracijama fluorida zajedno s ispiranjem oralne šupljine otopinom koja u sebi sadrži hlorheksidin svake večeri u trajanju od najmanje 3 sedmice. Redovnom i dobrom oralnom higijenom , te ispiranjem usne šupljine otopinom hlorheksidina, smanjuju se zubne naslage, a time i broj bakterija koje mogu izazvati teške posljedice u cijelom organizmu. 

Zaključak

Stomatolog je prvi kliničar koji može posumnjati na leukemiju na temelju patognomoničnih oralnih simptoma koji su česti u usnoj šupljini. Najčešći su krvarenje, generalizirana hiperplazija gingive, a u rane znakove akutne leukemije ubrajaju se i oralne ulceracije i infekcije te cervikalna limfadenopatija. U toku liječenja leukemije,usta mogu biti mogući izvor infekcije i zato je potrebno prije početka liječenja sanirati usnu šupljinu kako bismo prevenirali moguću oralnu infekciju. Zahvati u ustima oboljelih od leukemije složeni su i zahtijevaju specifične postupke prilagođene stanju bolesnika te dobru suradnju sa specijalistom hematologom koji prati bolesnika. Pacijenti s leukemjom zahtijevaju trajni nadzor oralnoga zdravlja i intenzivnu stomatološku zaštitu, što s pravom uključuje doktora stomatologije u interdisciplinarni tim.