Piše: dr spec. Amar Mehmedagić, specijalist oralne hirurgije

Biografija: dr spec. Amar Mehmedagić, specijalist oralne hirurgije. Stručno i naučno usavršavanje na Stomatološkom fakultetu Medicinskog univerziteta u Beču i Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Sarajevu. Specijalističko zvanje stiče na Klinici za oralnu hirurgiju Stomatološkog kliničkog centra u Sarajevu. Znanje i iskustvo prenosi na studente Farmaceutsko-zdravstvenog fakulteta (Travnik) u svojstvu asistenta na katedri za oralnu hirurgiju. Uz ostale radne angažmane, predvodi doktorski i specijalistički tim za oralnu hirurgiju i implantologiju u stomatološkoj poliklinici „Dental Aesthetics Centar“ u Kiseljaku

 

Budući da je nauka koja se bavi koštanom regeneracijom izložena konstantnim izazovima, imperativ je biti u toku sa najnovijim saznanjima i dostignućima iz oblasti koštane regeneracije i augmentacije u širem smislu. Naročito je važno istaknuti da su mehanizmi modelacije i remodelacije kosti pod direktnim monitoringom imunog sistema. Imuni sistem, između ostalog, u organizmu je odgovoran kako za formiranje kosti tako i za regulaciju koštane resorpcije. 2000. godine naučnici Arron Jr i Choi Y. nakon niza istraživanja, naziv osteologija kao naučni entitet mijenjaju u osteoimunologija. Imuni sistem je involviran u sve faze cijeljenja tkiva. Ćelije imunog sistema igraju važnu ulogu u ranim fazama angiogeneze i cijeljenja rane što za posljedicu ima reakciju imunog sistema u vidu inflamacije. Veza izmedju imunog sistema i koštanog tkiva ogleda se u tome da imuni istem kontroliše stimulaciju osteoblasta u samom procesu formiranja kosti, inhibira funkciju osteoklasta te samim time reguliše koštanu resorpciju. Sama kost utiče na funkciju imunih ćelija te u kontekstu ove veze možemo se referirati na novi naučni entitet – osteimunologija.

Važno je napomenuti da postoje dva vida imunog sistema: urođeni i stečeni. Urođeni je između ostalog odgovoran za remodelaciju tkiva dejstvom neutrofila, monocita, makrofaga te urođenih limfnih ćelija. Stečeni imuni sistem možemo diferencirati na ćelijski posredovani imunitet T limfocitima, humoralni imunitet posredovan B limfocitima i antitijelima. Nakon svake povrede tkiva imuni istem reaguje inflamacijom koju po trajanju možemo podijeliti na kratkoročnu  i dugoročnu. Kratkoročna inflamacija ne bi trebala da traje duže od 5 dana te se još naziva i pozitivna inflamacija jer aktivira reparatorne gene, rezultira pojavom anti-oksidanata te čini imuni sistem efikasnijim. Ukoliko inflamacija traje preko 5 i više dana, govorimo o dugročnoj ili hroničnoj inflamaciji u sklopu koje dolazi do efekta inverzije i pojave bolne negativne inflamacije. Bolna negativna inflamacija rezultira time da imuni sistem postaje neefikasan usljed oksidacijsog stresa na koštano tkivo i prevelike koncetracije oksidanata. Oksidanti ili slobodni radikali predstavljaju molekule koje su izgubile jedan ili više elektrona te time ispoljavaju svoj toksični potencijal. Antioksidanti predstavljaju molekule koje su u stanju da predaju jedan ili više elektrona molekulama slobodnih radikala kako bi neutralizirali njihovo toksično dejstvo. Zbog toga je jako bitno uspostaviti balans na relaciji oksidanti-antioksidanti.

U situacijama kada naš organizam proizvodi mnogo oksidanata ili je pod uticajem istih a istovremno ne proizvodi ili nije snabdjeven sa dovoljno antioksidanata, kažemo da se nalazi nalazi u oksidativnom stresu. Oksidativni stres za posljedicu ima oštećenja ćelijskih membrane i DNK što u konačnici rezultira slabljenjem ćelijskog imuniteta. Ovi procesi kompromituju cijeljenje tkiva i povećavaju mogućnost pojave neuspješnih augmentacija. Povećanje oksidanata u osteoblastima je ključna kritična komponenta u patofizioloiji gubitka kosti. Oksidanti uzrokuju povećanje broja osteoklasta, inhibiraju osteoblaste što kompromituje remodelaciju kosti i vodi kontinuiranoj koštanoj resorpciji. U konačnici navedeni proces rezultira infekcijom, resorpcijom i fibrozom tkiva. Posebna skupina pacijenata izloženih pojačanom oksidativnom stresu su dijabetičari i pušači. Hiperglikemija kod dijabetičara inducira oksidativni stres dok pušenje smanjuje aktivnost antioksidanata na nivou oralne sluznice.

S ciljem što uspješnije augmentacije i oseointegracije zubnih implantata bitno je procijeniti nivo oksidativnog stresa kod svakog pacijenta ponaosob. Ovdje treba izdvojiti dva markera iz laboratorijskog nalaza krvi: LDL holesterol i vitamin D. Holesterol kao lipoprotein se može ponašati kao antioksidant (HDL) i kao oksidant (LDL). LDL holesterol uzrokuje oksidaciju osteoblasta. LDL u vrijednostima većim od 1,4 g/l uzrokuje usporavanje oseointegracije dok vrijednosti iznad 1,8 g/l oseointegraciju čine nemogućom. Koncentracija vitamina D u serumu ima direktan utjecaj na funkciju antioksidanata. Normalna koncentracija vitamina u serumu iznosi 30-100 ng/mL. Nedostatak ovog vitamina u konačnici vodi povećanom riziku od neuspješne oseointegracije.

Pored navedenih postoje brojni faktori koji utiču na uspješnost oseointgracije. Posebno treba istači alergiju na pencilin koja povećava rizik od infekcije nakon hirurških zahvata preko 50%, te povećava rizik od neuspješne implantacije 3 do 4 puta. S ciljem unapređenja imunog odgovora pacijenata prije, u toku i nakon operativnog zahvata, neophodno je povećati produkciju antioksidanata te samim time skratiti process trajanja inflamacije. To postižemo unosom optimalnih i preporučenih doza vitamina D, vitamina K2, vitamina C, melatonina i cinka koji su aktivatori NRF2 transkripcijskog faktora koji reguliše ćelijsku odbranu od toksičnih i oksidativnih utjecaja.

Preporučeni unos Vitamin D kao najjačeg aktivatora NRF2 faktora bi se trebao kretati izmedju 2.000-10.000 UI dnevno ovisno o stepenu insuficijencije. Vitamin K2 povećava efikasnot vitamina D, štiti ćelije od smrti uzrokovane oksidativnim stresom, prevenira koštanu resorpciju te pozitivno utiče na koštani metabolizam. Preporučana doza unosa je 100 mikrograma dnevno. Vitamin C predstavlja snažan antioksidant koji potpomaže cijeljenje vezivnog tkiva, smanjuje inflamaciju kod hroničnih inflamantornih oboljenja, povećava koštanu remodelaciju, ubrzava koštano cijeljenje te reducira oksidaciju kosti uzrokovanu LDL holesterolom. Dnevna preporučena doza je 1g dnevno. Melatonin kao hormon epifize također predstavlja snažan antioksidant. Njegova koncentracija se smanjuje starenjem. Preporučena doza je 2 mg/dnevno. Cink je nezaobilazna komponenta u sklopu ključnih antioksidantnih enzima. 30% cinka u organizmu je lokalizovano unutar kostiju. Ukoliko je deficijentan imuni odgovor je suprimiran. Preporučena doza cinka je 25mg dnevno.

Unosom probiotika, vitamina E (15mg dnevno), bakra (2mg dnevno), magnezijuma (300-400 mg dnevno) i Omega 3 masnih kiselina (1g dnevno) također povećavamo produkciju antioksidanata  u organizmu. Još jedan od načina detoksikacije organizma s ciljem smanjenja oksidanata i njihovih negativnih utjecaja na ćelije jeste autofagija. Nobelovac Ohsumi 2016 je naveo da ćelija u procesu “posta” organizira vlastito čišćenje i eliminaciju neželjenih supstanci uključujući I oksidante. Autofagiju induciramo neunošenjem hrane u trajanju od najmanje 16 sati.

Referišući se na sve prethodno navedeno, suplementacija predstavlja ključni faktor u normalnom funkcionisanju tkiva,  cijeljenju, augmentaciji i implantaciji. Ovim zaključujemo da suplementacija s pravom zaslužuje posebnu pažnju kako u preoperativnom tako i u postoperativnom protokolu.