Postoji izreka da je usna šupljina ogledalo opšteg zdravlja. Gotovo da nema bolesti koja se ne manifestuje u ustima, pa sami simptomi prisutni u usnoj šupljini mogu biti prvi simptomi bolesti i dobar putokaz ka dijagnozi i terapiji. Stomatolozi igraju veliku ulogu u dijagnostici patologija koje imaju veliki uticaj na sveukupno zdravlje pojedinca, jer jednostavnim pregledom sluznice usne šupljine mogu uočiti patološke promjene koje imaju korijen u nekoj od sistemskih bolesti.

Biografija: Dr Dženana Ždralović Karabeg diplomirala je 2010. na Stomatološkom fakultetu sa klinikama Univerziteta u Sarajevu te svoj rad nastavila kroz Dom Zdravlja Bugojno na odjelu polivalentne stomatologije, gdje je vrijednim i kvalitetnim radom postala prepoznatljivo ime. Budući specijalizant stomatološke protetike. Aktivni pokretač brojnih interaktivnih predavanja i pregleda kroz školske i predškolske ustanove sa posebnim osvrtom na preventivno djelovanje I važnost redovnih posjeta stomatološkim ordinacijama. Učesnik brojnih kontinuiranih edukacija.

Šta podrazumjevamo pod sistemskom bolešću?

Sistemska bolest je bolest koja zahvata više organa ili cijeli organizam, a ne samo jedan lokalizovani organ ili dio tijela. Drugim riječima, nije ograničena samo na jedno mjesto, već se širi kroz sistem(e)- krvotok, imuni sistem, nervni sistem itd. Zato takve bolesti mogu imati posljedice u različitim dijelovima tijela, uključujući i oralnu šupljinu.

U ovom članku ćemo obratiti pažnju na uticaj diabetes melitusa i kardiovaskularnih oboljenja kao dva najučestalija sistemska oboljenja zastupljena u populaciji naših pacijenata, te njihove oralne manifestacije koje vrlo često mogu biti prvi pokazatelj oboljenja.

Diabetes mellitus poznat i kao šećerna bolest je hronični metabolički poremećaj koji karakteriše povišen nivo glukoze u krvi (hiperglikemija), uzrokovan nedostatkom ili smanjenim dejstvom inzulina. Inzulin je hormon koji proizvodi pankreas i koji omogućava ćelijama da koriste glukozu za energiju. Termin diabetes mellitus opisuje metabolički poremećaj heterogene etiologije koji nastaje zajedničkim djelovanjem naslijeđa, uticaja spoljašnje sredine i samog načina života.

Dijagnoza diabetesa se postavlja na osnovu rezultata analize krvi, konkretno nivoa glukoze u krvi. Postoje tri kriterija za dijagnozu: povišen nivo glukoze u bilo koje doba dana (preko 11.1mmol/l), povišen nivo glukoze ujutro na prazan stomak (preko 7.0 mmol/l) i povišen nivo glukoze dva sata nakon oralnog testa tolerancije glukoze (OGTT )( preko 11.1mmol/l).

U zavisnosti  od etiopatogenetskih mehanizama, postoji nekoliko tipova dijabetesa.

DIJABETES TIP 1, poznat kao juvenilni diabetes, javlja se kod mlađih osoba, najčešće u vrijeme puberteta (ili prije 30. godine života). U osnovi ovog tipa dijabetesa je autoimuni proces koji uništava beta-ćelije pankreasa koje luče inzulin, što uzrokuje odsustvo inzulina u cirkulaciji i posljedičnu hiperglikemiju. Veliki broj pacijenata sa ovim tipom dijabetesa ima familijarnu predispoziciju. Ovaj tip dijabetesa je inzulin-ovisan, tako da je  neophodna doživotna primjena injekcione supstitucione terapije (nadoknada inzulina).

DIJABETES TIP 2 je najčešći tip diabetes od kojeg boluje više od 170 miliona ljudi širom svijeta. Nastaje usljed različitih abnormalnosti na nivou perifernih tkiva tj.smanjenja osjetljivosti tkiva na djelovanje inzulina. Do hiperglikemije dovodi nemogućnost organizma da adekvatno iskoristi inzulin i na taj način smanji nivo šećera u krvi nakon obroka.

GESTACIJSKI DIJABETES nastaje u trudnoći I obično prolazi 6 nedjelja nakon porođaja. Iako je prolazan, trudnoća praćena diabetesom se smatra visokorizičnom I zahtjeva redovnu kontrolu i terapiju.

Šta sama bolest znači nama stomatolozima?

Loše kontrolirana bolest ima štetne posljedice koje se mogu očitovati na brojnim sistemima, pa tako i u usnoj šupljini. Promjene koje nastaju u ustima dijabetičara se nazivaju stomatitis diabetica. Oralna simptomatologija zavisi o stepenu bolesti, od blage do izrazite.

Opšti simptomi dijabetesa su pojačana žeđ, učestalo mokrenje, zamućenje vida, slabost, nagli gubitak tjelesne mase.

Dijabetes smanjuje odbrambeni odgovor organizma na infekciju i usporava process zarastanja. Nekontrolirana šećerna bolest uzrokuje smanjenje leukocita koji su zadužene za  prvi odbrambeni odgovor organizma na infekciju. Simptomi u usnoj šupljini su specifičan zadah, suhoća usta, osjećaj pečenja te povećana sklonost ka infekcijama, što dovodi do propadanja potpornih struktura zuba, karijesa, gljivičnih infekcija te sporijeg zarastanja rana nakon vađenja zuba ili hirurških intervencija.

Halitoza-zadah po acetonu– vrlo specifičan znak koji najčešće ukazuje na prisustvo ketona u organizmu. Dešava kada je šećer vrlo visok te ćelije ne mogu koristiti glukozu zbog nedostatka inzulina, pa tijelo koristi masti kao izvor energije, a nus produkti su ketoni (npr aceton), koji izlazi kroz dah  i  ima karakterističan voćkast, sladunjav miris.

Kserostomija-suhoća usta (smanjeno stvaranje sline) koja rezultira neugodnim osjećajem suhoće koja otežava govor, žvakanje i samočišćenje usne duplje. Kao posljedica slabije salivacije povećava se razina kariogenih bakterija te stvaraju idealni uslovi za umnožavanje gljivica. Izgled sluznice kod kserostomije karakterizira suhoća i crvenilo, sluznica je ljepljiva, mogu se javiti ranice i bolovi. Terapija je lokalna u smislu stimulacije žlijezda žvakaćim gumama, bonbonima bez šećera te glicerinskim pastilama. Pilokarpin-hidrohlorid je lijek koji se primjenjuje za poticanje rada žlijezda slinovnica. Također se daju preparati vitamin A, vitamin B kompleksa i otopina D-pantenola zbog povoljnog protektivnog efekta na sluznicu.

Stomatopiroza- sindrom žarećih (pekućih) usta  javlja se kao posljedica slabije salivacije i nadražaja oralne sluznice. Osjećaj pečenja se najčešće javlja na vrhu i bočnim stranama jezika (glossopyrosis), sluznice usana (cheilopyrosis), nepca (palatopyrosis). Stomatopiroza izaziva otežano hranjenje i nošenje protetskih i ortodontskih pomagala. U terapiji se savjetuje izbjegavanje začinjene i kisele hrane te upotreba otopina koje sadrže alkohol zbog efekta dodatnog isušivanja sluznice.

Kandidijaza- gljivična infekcija– najčešće izazvana gljivicom Candida Albicans koja živi u sklopu normalne fiziološke flore, ali u određenim uslovima izaziva oportunističku infekciju. Kod dijabetesa su važni povećana gustoća sline i suhoca usta, kada nema dovoljno protumikrobnih enzima koji inaktiviraju povećani broj patogena, a zbog smanjene gustoće sline povećava se koncentracija šećera kojom se hrane gljivice, pa na zahvaćenim područjima dolazi do njihovog prekomjernog rasta. Ukoliko pacijent ima protetski rad u ustima, ne održava dobro higijenu i ima dijagnosticiran diabetes, neminovno će doći do gljivične infekcije. Dijagnoza kandidijaze je karakteristična-bijele ili žućkaste naslage na sluznicama, jeziku, unutrašnjoj strani obraza, grlu. Ove naslage mogu biti bolne i lako se mogu skinuti ostavljajući crvenu i upaljenu površinu. Pored naslaga mogu se javiti i pukotine na usnama, suhoća, otežano gutanje, neugodan osjećaj u ustima.

Liječenje oralne kandidijaze najčešće se provodi lokalno, antimikoticima, dok je sistemska terapija potrebna kod imunosuprimiranih pacijenata. Samo uklanjanje simptoma nije dovoljno, potrebno se fokusirati na pronalaženje uzroka koji su doveli do prekomjernog rasta kandide. U tom smislu, stomatolog uzima detaljnu anamnezu, upućuje pacijenta na laboratorijsku obradu te pregled specijaliste, nakon čega je potrebno korigovati parametre koji odstupaju od normalnih vrijednosti, odnosno liječiti bolest koja se nalazi u podlozi. Nositeljima zubne proteze potrebno je dati upute za pravilno održavanje oralne higijene sa posebnim naglaskom na primjenu antiseptičke otopine za usta.

Parodontopatija i  gingivitis  najčešće su oralne komplikacije šećerne bolesti. Iako su primarno uzrokovane bakterijskim plakom, bolesnici sa diabetesom imaju tri puta veći rizik za  razvoj gingivitisa I parodontitisa u odnosu na zdravu populaciju. Brzi razvoj parodontalne bolesti objašnjava se angiopatijom koju karakterizira zadebljala bazalna membrane i sužen lumen kapilara, narušenom funkcijom leukocita, poremećenim mezabolizmom kolagena koji je glavni faktor progresije parodontalne bolesti. Glukoza koja se kod diabetičara nalazi u intersticijalnom tkivu, tkivnim tekućinama samim tim i slini pogoduje razvoju oportunističke oralne flore i stvaranja uvjeta za njenu patogenost. Terapija se sastoji u odstranjenju zubnog kamenca i ostalih iritacija i održavanju dobre oralne higijene.  Povišena razina glukoze u slini doprinosi razvoju mikroorganizama koji sa ostacima hrane formiraju zubni plak koji je uzročnik gingivitisa. Ukoliko se zubni plak ne odstrani, s vremenom se pretvara u zubni kamenac pa gingivitis prelazi u parodontitis. Parodontitis se smatra najčešćom oralnom komplikacijom šećerne bolesti.

Pacijenti sa šećernom bolesti imaju povećan rizik za nastanak karijesa zbog mukozne sline i njenog smanjenog izlučivanja, smanjenja aktivnosti makrofaga i ubrzanog stvaranja plaka. Sluznica je sklonija infekciji i lako krvari zbog čega treba biti oprezan prilikom sanacije. Sama bolest predstavlja relativnu kontraindikaciju  za ekstrakciju zbog sklonosti hemoragiji, posebno kod nekontrolisane bolesti.

KAKO POSTUPATI SA PACIJENTIMA OBOLJELIM OD ŠEĆERNE BOLESTI?

Ako je bolest dobro kontrolirana, sve stomatološke procedure provode se na uobičajen način.

Najvažnije je, prije bilo kakvog zahvata, uzeti dobru anamnezu. Od posebne važnosti je znati radi li se o kompenziranom ili nekompenziranom obliku bolesti. Pacijente sa nekompenziranim oblikom dijabetesa potrebno je najprije uputiti specijalisti endokrinologu, a stomatološke zahvate ograničiti isključivo na hitne slučajeve. Pacijenti sa kompenziranim tj kontroliranim oblikom bolesti nemaju ograničenja u stomatološkim procedurama. Uobičajeno je napomenuti pacijenta da na dan zakazanog termina uzme svoju redovnu terapiju u uobičajeno vrijeme, normalno jede te obavezno provjeri nivo glukoze prije dolaska. Antibiotska profilaksa se može ordinirati kod pacijenata koji su na visokim dozama inzulina te hroničnim oralnim infekcijama.

Najveće pitanje u ordinaciji je da li koristiti lokalne anestetike sa ili bez vazokonstriktora?

Kao vazokonstriktor se najčešće koristi adrenalin u omjeru 1:100000 ili 1:80000. Vazokonstriktori  povećavaju glukogenezu i razgradnju glikogena u jetri uzrokujući hiperglikemiju. Istraživanja su pokazala da količina epinefrina sadžana u jednoj do tri ampule lokalnog anestetika može biti dovoljna za uzrokovanje komplikacija poput hiperglikemije i ketoacidoze kod pacijenata sa nekontrolisanim dijabetesom, te ih stoga treba izbjegavati dok razina glukoze u krvi ne bude uredna. Kod pacijenata sa kontroliranim dijabetesom nema opasnosti od primjene lokalnih anestetika s vazokonstriktorom.

KARDIOVASKULARNA OBOLJENJA I ORALNO ZDRAVLJE 

Bolesti srca I krvnih žila su jako česte u populaciji. Stomatolog treba biti svjestan osnovnih informacija o ovim oboljenjima jer  u svakodnevnom radu kroz ordinaciju su moguće razne komplikacije. Ljekar treba razumjeti razloge dešavanja komplikacija, znati ih prevenirati te adekvatno postupiti ako se iste dogode.

Kardiovaskularne bolesti predstavljaju vodeći uzrok smrti u svijetu, a obuhvataju stanja poput hipertenzije ,ishemijske bolesti srca, angine pectoris, infarkta miokarda, infektivnog miokarditisa, kongestivnog zatajenja srca. Paralelno, oralne bolesti, posebno bolesti potpornog aparata zuba prisutne su u ogromnom dijelu populacije. Iako naizgled odvojeni sistemi, mnogo dokaza ukazuje na povezanost zdravlja usne šupljine i funkcije kardiovaskularnog sistema. Brojne studije i zapažanja tokom posljednjih godina pokazala su da ljudi koji imaju loše oralno zdravlje imaju veću učestalost kardiovaskularnih bolesti kao sto su srčani ili moždani udar u odnosu na osobe sa dobrim oralnim zdravljem.

Povezanost kardiovaskularnih bolesti i lošeg oralnog zdravlja?

Imamo više teorija:

• Bakterije koje inficiraju desni i uzrokuju gingivitis i parodontopatiju također mogu da se rašire putem krvnih sudova do drugih organa gdje uzrokuju inflamaciju i oštećenje: kao posljedica može doći do stvaranja sitnih krvnih ugrušaka, posljedično moždani ili srčani udar. Kao potvrda ovoj tezi je nalaz ostataka oralnih bakterija u aterosklerotičnim plakovima na krvnim sudovima daleko od usta.
• Uticaj bakterija izaziva imunološki odgovor tijela- inflamaciju- što pokreće kaskadu vaskularnih oštećenja u cijelom tijelu, uključujući srce i mozak.
• Jedna od osnovnih veza između bolesti desni i srca leži u sistemskoj upali. Parodontopatija izaziva produženi upalni odgovor, tokom kojeg bakterije i njihovi produkti ulaze u krvotok. To dovodi do povećanja koncentracije upalnih medijatora kao što su C-reaktivni protein (CRP), INTERLEUKIN-6( IL-6), FAKTOR NEKROZE TUMORA (TNF-alfa). Ovi faktori imaju ključnu ulogu u razvoju i destabilizaciji aterosklerotskih plakova, povećavajući rizik za infarkt miokarda i moždani udar.
• Bakterijski endokarditis predstavlja ozbiljnu infekciju unutrašnjih struktura srca, naročito zalistaka. Stomatološki zahvati koji uključuju krvarenje iz desni mogu omogućiti prolaz bakterija u krv i dovesti do endokarditisa kod predisponiranih pacijenata.

Kod pacijenata sa ozbiljnim kardiološkim stanjima, stomatološke intervencije zahtjevaju poseban oprez. Optimalna briga o takvim pacijentima zahtjeva multidisciplinarni pristup i dobru suradnju izmedju stomatologa- porodičnog ljekara – kardiologa. Ova saradnja omogućava prilagođavanje terapije, pravovremeno uvođenje antibiotika i smanjenje rizika od ozbiljnih komplikacija.

Šta trebam da kažem svom stomatologu?

Vrlo važna informacija za pacijente je da stomatolog uvijek mora imati tačnu anamnezu, spisak svih lijekova koje uzimate, lijekove koje uzimate na recept, bez recepta, vitamine, biljne preparate, druge prehrambene dodatke. Ovo su vrlo važne informacije za ljekara da zna prije davanja anestetika za popravak ili vađenje zuba, prije uklanjanja čvrstih ili mekih naslaga.

Obavezna informacija za stomatologa je zdravstveni status pacijenta:

• Operacije srca u posljednjih 6 mjeseci
• Vaskularna operacija u posljednjih 6 mjeseci
• Pejsmejker
• Reumatska bolest
• Šum na srcu
• Preboljeli bakterijski endocarditis
• Sistemsko-plućni šant
• Urođena srčana mana
• Bolest srčanih zalistaka
• Dijagnoza srčanog oboljenja

Zato je jako važno za stomatologa da kroz rad u ordinaciji prepozna i blagovremeno prilagodi tretman  i terapiju kod kardiovaskularnih pacijenata.

Kako kardiovaskularne bolesti utiču na oralnu šupljinu?

Bolesti poput ateroskleroze smanjuju protok krvi u svim dijelovima tijela pa tako i kroz gingivu, sluznicu i kosti vilice. Rezultat je sporije zarastanje rana, veća sklonost infekcijama i slabija regeneracija tkiva.

Mnogi lijekovi koji se koriste u terapiji kardiovaskularnih bolesti mogu imati negativne efekte na usnu šupljinu:

ANTIHIPERTENZIVI (lijekovi za povišen krvni pritisak)- mogu izazvati hiperplaziju gingive, izmjeniti osjećaj ukusa

BETA-BLOKATORI I DIURETICI- uzrokuju kserostomiju, što povećava rizik od karijesa i infekcija.

ANTIKOAGULANSI- povećavaju rizik od krvarenja tokom stomatoloških zahvata.

Parodontopatija je progresivno oboljenje potpornog aparata zuba- parodoncijuma čija je uloga potpora zuba i njegovo učvršćivanje u kosti. U  parodoncijum spadaju cement zuba, kost, periodontalni ligament I gingiva. Ukoliko je jedan od ovih elemenata ugrožen, cijeli potporni aparat ulazi u  fazu propadanja.

Uzročnici parodontopatija su bakterije iz zubnog plaka. Parodontopatija koja nije  dijagnosticirana i liječena, postaje hronična upala,imunološki posredovana bolest, koju karakterizira pogoršanje u stanju parodontalnog ligamenta i njemu pripadajuće alveolarne kosti. Sklonost ka određenim sistemskim bolestima veća je kod pacijenata sa parodontitisom nego kod zdravih individua. Objašnjenje patofizioloskih mehanizama fokusa parodonta i sistemske bolesti povezano je sa povišenim nivoima cirkulirajućih proinflamatornih citokina i prostaglandina koji potiču od oboljelog parodonta, gram negativnih bakterija i njihovih produkata sličnih endotoksinima, koji se pojavljuju iz subgingivalnih biofilmova koji odmah ulaze u krvotok. Karijes i parodontopatija su infektivne etiologije, stoga njihova prevencija znači  sprečavanje odontogenih žarišta.

Parodontalni džep je faktor rizika za razvoj i pogoršanje sistemsko- žarišne bolesti jer je u njemu infekcija uvijek prisutna- džepna flora je raznolika, masivna i virulentna te prodire u meku stijenku džepa. Sam džep je pod stalnom mehaničkom stimulacijom tokom žvakanja, gutanja, govora, sto pogoduje prodiranju bakterija u cirkulaciju i stvaranja prolazne bakterijemije.

Temeljem navedenih rezultata brojnih istraživanja, Europska federacija za parodontologiju je oprezno formulirala svoj stav: dostupni podaci upućuju da bi parodontitis mogao imati posljedice na opšte zdravlje, no glavni je problem neprecizno definiranje pojedine kardiovaskularne bolesti. Brojna istraživanja koriste kao varijablu samo prisustvo ili odsustvo parodontitisa, koje je diskutabilno za dubinu sondiranja od 4mm koja se obično koristi kao granična. Konačno, neophodno je procjeniti koliki je utjecaj dobi odnosno starosti na navedenu vezu budući da su i jedna i druga bolest široko rasprostranjene u starijoj populaciji.

Aterosklerotske promjene u koronarnoj -srčanoj bolesti spominju se često kao moguć uzrok promjenama na krvnim žilama žlijezda slinovnica. Osim toga, određeni lijekovi koji se koriste u terapiji oboljelih osoba uzrokuju kao nuspojavu -smanjeno lučenje sline- poremećaj nazvan kao hiposalivacija ili hipoptijalizam. Njegov je glavni znak i simptom osjećaj suhih usta, česta žed, poteškoće u gutanju, jedenje suhe hrane, poteškoće u nosenju protetskih radova,bol, iritacija usne šupljine, te povećana frekfenca infekcija iz gljivica Candida. Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma koje navodi pacijent, te kliničkim pregledom gdje primjećujemo mat izgled sluznica, fisure na dorzumu jezika, gustu slinu, te konačno sijalometrijom odnosno mjerenjem toka sline sa ili bez stimulacije.

Antihipertenzivi se često nalaze na listi lijekova kod pacijenata koji boluju od koronarne bolesti srca i mogu biti povezani sa subjektivnim osjećajem suhoće usta.

Diuretici kroz svoj efekat smanjenja volumena intravaskularne i ekstravazalne tekućine dokazano smanjuju lučenje pljuvačke, dok anatagonisti beta adrenergičkih receptora nemaju uticaja. Jedan od čestih simptoma osoba koje pate od KVS je I sindrom pečenja usta- stomatopiroza.

Osim pečenja pacijenti još navode i promjenu okusa- disgeuziju, suha usta, glavobolju, te bolove u temporomandibularnom zglobu. Lijekovi koji se koriste u terapiji KVS , osobito hipertenzije,  spominju se i u kontekstu indukcije razvoja lezija oralnih sluznica- lichena rubera i lihenoidnih reakcija. Lichen ruber je lezija oralne sluznice još uvijek nepoznate etiologije u čijoj podlozi se nalazi ćelijsko posredovan imunološki proces potaknut degenerativnim promjenama bazalnog sloja epitela.

Najčešća klinička forma je lichen  ruber reticularis s blago uzdignutim bijelim crtama poput čipke, bilateralno na obraznoj sluznici i/ili jeziku. Klinički vrlo slična je lihenoidna reakcija– najčešće uzrokovana lijekovima ili raznim stranim materijalima u usnoj šupljini. ACE inhibitori se prvi put spominju kao mogući uzročnici oralnih lihenoidnih reakcija, gdje je povlačenjem navedenih lijekova dovelo do regresije promjena.

U svjetlu navedenih podataka dobivenih iz brojnih istraživanja, stiče se dojam da je skupina oboljelih od KVS posebno vulnerabilna u smislu lošijeg oralnog zdravlja, starije životne dobi, većeg broja karijesnih lezija,veće rasprostranjenosti i težeg stepena parodontalne bolesti te manjeg broja preostalih zuba.

Najvažnije je raditi na prevenciji oralnog zdravlja!

• Zdravi zubi i zubno meso u velikoj mjeri smanjiće rizik kardiovaskularnih bolesti. Potrebno je slijediti nekoliko osnovnih navika:
• Pranje zuba dva puta dnevno
• Redovno čišćenje zubnih naslaga mekih i čvrstih u stomatološkoj ordinaciji (1-2 puta godišnje)
• Obavljati redovne stomatološke preglede kod stomatologa i parodontologa
• Zdrava prehrana
• U samom zaklučku, održavanje oralnog zdravlja je važno za opšte zdravlje pojedinca, a prevencija oralnih bolesti igra ključnu ulogu u tome.