Zubni implantati, jedno od najrevolucionarnijih dostignuća moderne stomatologije, predstavljaju inovativnu i trajnu metodu za zamjenu izgubljenih zuba. Gubitak zuba može biti izazvan različitim faktorima kao što su trauma, karijes, parodontalne bolesti ili nasljedni problemi, a osim što utiče na estetiku osmijeha, može imati i ozbiljne posljedice po funkciju žvakanja i govor. Zubni implantati su postali ključno riješenje koje omogućava pacijentima da povrate ne samo osmjeh koji će se ponosno istaknuti, već i potpunu funkcionalnost njihovih zuba. U nastavku o tome piše Vladimir Malušev.

Piše: dr. Vladimir Malušev, stom. spec.

Zubni implantati su napravili revoluciju u stomatologiji u poslednjih nekoliko decenija a danas su, zasluženo, neizostavan deo terapije izgubljenih zuba. Pre pojave zubnih implantata, nedostajuće zube smo nadoknađivali brušenjem preostalih zuba i izradom mostova ili proteza, koje su uveče završavale svoj radni dan u čaši.

Mada, istorijski, to i nije sasvim tačno. U drevna vremena, čovek je prvo izumeo implantate i, razmišljajući u pravom smeru, hirurškim putem nadoknađivao izgubljene zube. Postoje sačuvani fragmenti ljudske vilice, civilizacije Maja, sa ugrađenim implantima i veštačkim zubima napravljenim od posebne vrste školjke. Arheolozi su u početku, pogrešno, mislili da je to neki religijski obred, dok Amedeo Bobbio nije dokazao uz pomoć modernih dijagnostičkih metoda, da su ti implanti bili oseointegrisani, odnosno da je kost srasla sa implantima, i da su to bili prvi zubni implanti u ljudskoj istoriji.

Danas su, zahvaljujući nauci, zubni implanti toliko usavršeni da predstavljaju najbezbedniji, najpouzdaniji vid terapije nadoknade zuba i moguće ih je koristiti za nadoknadu jednog i više zuba. Naravno, najveći izazov je rekonstrukcija totalne bezzubosti. Nedostatak svih zuba u jednoj ili obe vilice nije jedini problem sa kojim se suočavaju pacijenti. Kada nema zuba, nema ni dobrog dela vilične kosti, dolazi do promene tonusa mišića lica, uvećanja jezika i sve to može u manjoj ili većoj meri uticati na mentalno zdravlje. Mobilne proteze nisu adekvatan odgovor na ovaj problem, pre svega što su pokretne, nestabilne a potom jer pokrivaju celo nepce i utiču na ukus hrane. 

Profesor Branemark, otac moderne implantologije, umeo je često da kaže da niko ne zaslužuje da umre sa zubima u čaši. Da bi smo rekonstruisali kompletnu vilicu fiksnim radom, odnosno zubima koji se ne skidaju uveče, potreban je veći broj implantata. To je bar jasno, i oko toga se svi autori slažu. Ono oko čega se koplja lome i ono što zbunjuje pacijente je koji je to broj. Prema originalnom Branemarkovom protokolu, potrebno je postaviti od četiri do šest implantata u raspoloživu kost, sačekati šest meseci da kost potpuno zaraste, nakon čega se pristupalo izradi konačne protetske nadoknade. Opisano je dosta slučajeva i sa pet implantata. Tokom tih šest meseci, pacijenti su nosili mobilnu protezu ili ništa. Nije bilo privremenih zuba pričvršćnih za implante. Straumann kompanija, koja je zaslužna za unapređenje površine implantata i time skratila vreme zarastanja implanta je razvila dva protokola, i to sa šest i osam implantata. Po Straumannu, optimalan broj implantata u gornjoj vilici je osam i tada su izrađivani bočni mostovi i mostovi u frontu, odnosno svi zubi nisu bili u bloku. Prednost ovog koncepta je da u slučaju komplikacije, nije neophodno menjati ceo rad, već samo ugroženi segment.

Kod slučajeva gde je indikovano šest implantata, da li iz finansijskog razloga ili zbog nedostatka kosti, obavezna je izrada protetskog rada u bloku, odnosno izjedna. Mana ovog koncepta je, naravno, neophodna zamena kompletnog rada u slučaju komplikacije.

Problem kod svih ovih protokola je što su svi implantati postavljani paralelno i zahtevaju prisustvo vilične kosti. Ukoliko nema dovoljno kosti, potrebna je njena nadoknada. Sve te nadoknade kosti su dodatne intervencije koje, iako ih je nekada moguće uraditi istovremeno sa ugradnjom implantata, zahtevaju upotrebu veštačke kosti, membrana i specijalizovanih instrumenata. Sve to produžava sam proces ugradnje implantata, ali i period zarastanja, povećava cenu rada, ali ono što je najzabrinjavajuće, povećava rizik od komplikacija. Smatra se da je rizik infekcije kod intervencija podizanja nivoa maksilarnog sinusa, takozvanog Sinus lifta, od 5 do 20% zavisno od kliničke studije.

Druga mana ovih protokola sa većim brojem paralelno postavljenih implantata je neizvesnost privremenih zuba tokom perioda zarastanja koji se kreće od dva, ali nekada i do devet meseci. Ukoliko se koristi obimnija nadoknada kosti, nije uvek moguće postaviti implante odmah, a kamoli pričvrstiti privremene zube. I tako pacijenti čekaju sa totalnim protezama koje nose povremeno, u društvenim prilikama, ili čak ni to. I konačna mana je, što zbog zahteva za što većim obimom kosti i maksimalnim očuvanjem postojeće, kod pacijenata sa visokom linijom osmeha, često dolazi do lošeg estetskog rezultata jer linija desni nije simetrična. Razlog te asimetrije leži u činjenici da su zubi izgubljeni u različitim vremenskim periodima, ali i nepredvidivosti zarastanja mekih tkiva oko uvećane kosti metodom ugradnje veštačke kosti.

Paolo Malo i saradnici su, početkom ovog veka, razvili All-on-4® koncept, koji se potpuno razlikuje od protokola ugradnje većeg broja paralelno postavljenih implantata, tako što se u bočnom segmentu postavljaju implantati pod uglom i time zaobilaze problem nedostatka kosti u gornjoj i donjoj vilici. Broj implantata kod ovog protokola je, najčešće, četiri, 

ali se lako može povećati na šest i to samo u posebnim slučajevima, kada ili pacijenti zahtevaju veći broj zuba, ili anatomski faktori zahtevaju upotrebu dodatnih implantata.

Najveća prednost ovog protokola je činjenica da je moguće ugraditi četiri implanta u izuzetno atrofične vilice i tako omogućiti fiksni protetski rad pacijentima, koji do sada to nisu mogli da očekuju ili su morali da se podvrgavaju obimnim i mnogobrojnim hirurškim intervencijama sa neizvesnim ishodom. 

Ali, kako sad u ovom protokolu nije potrebno da pacijentu nadoknađujemo kost za razliku od standarnog pozicioniranja implantata? Pre svega, naše vilice se sastoje suštinski iz dve celine, gde je jedna celina baza vilice, a druga se zove processus alveolaris, odnosno alveolarni nastavak. Taj alveolarni nastavak sadrži naše zube i u taj deo se ugrađuju implanti, kada nedostaje jedan ili manji broj zuba. Ali, kada pacijentu nedostaje više zuba ili svi, taj alveolarni nastavak trpi značajne promene, bolje reći, gubitke. Zato je potrebno nadoknaditi gubitke, ukoliko želimo da postavimo implante u taj deo kosti, ali ta nadoknada kosti nije uvek uspešna. Za razliku od alveolarnog nastavka, baza vilice, gornje ili donje, nikad ne prolazi kroz promene, odnosno nema gubitka kosti. U tu bazu vilice se ugrađuju implanti u All-on-4® protokolu i time osigurava dugotrajna stabilnost implantata.

Pored pomenute brzine izrade, pogodnosti ovog koncepta su i visok stepen estetskog rezultata, bezbednosti i pouzdanosti. Naravno, ne treba zaboraviti ni ekonomski faktor koji je svima nama značajan. Zašto bi plaćali šest ili osam implantata, ako četiri ostvaruju isti ili bolji uspeh? Uspešnost All-on-4® protokola se pokazala izuzetno visokom i nakon dve decenije, imamo podatke da je procenat preživljavanja implantata skoro 99% a kad uzmemo u obzir i komfor pacijenata koji nakon kratke intervencije u lokalnoj anesteziji i manje od sedam dana oporavka, dobijaju fiksne privremene zube sa kojim mogu da se smeju, pričaju i jedu, doduše mekšu hranu u početku, ne ostavlja mnogo mesta za kritiku. Kritike ima, što opravdane, tako i neopravdane. 

Opravdane kritike su malobrojne i najčešće su vezane za duže vreme navikavanja kod manjeg broja pacijenata, ali se to dešava kod svih vidova protetksih nadoknada. Neopravdane stižu od zastupnika protokola sa većim brojem paralelnih implantata, ne prihvatajući naučne činjenice i rezultate studija, koji opovrgavaju mogućnost da samo četiri implantata nose celu konstrukciju zuba jedne vilice. Ovaj stav nije utemeljan u nauci već potiče od poređenja implantata sa zubima, što danas znamo da nije opravdano. Implantati imaju, kada su oseointegrisani, daleku čvršću i kruću vezu sa viličnom kosti od zuba, u šta se svaki oralni hirurg uveri kada je primoran da iz nekog razloga uklanja zubni implantat i naiđe na jak otpor, za razliku od vađenja zuba. U prilog činjenici da četiri implantata itekako mogu da nose sve zube jedne vilice ide i sve češća pojava kliničkih studija koje ispituju mogućnost korišćenja svega tri implanta kao osnove fiksnog rada. Ove studije imaju solidan uspeh i jednu manu, a to je da kod gubitka jednog implanta, nema rezerve za razliku od četiri.Na kraju, veći broj bolje zvuči od manjeg, ali nikad ne treba zaboraviti reči čuvenog Ludwig Mies van der Rohe, pionira modernizma u arhitekturi „Less is more“.