Ključna uloga irigacije u uspjehu endodontskog liječenja

Piše: dr Lana Kurtagić

BIOGRAFIJA: Lana Kurtagić doktorica je dentalne medicine. Diplomirala je na Stomatološkom fakultetu sa klinikama Univerziteta u Sarajevu. Tokom studija aktivno je učestvovala na brojnim regionalnim kongresima u organizaciji stomatoloških fakulteta, a bila je i učesnica prestižne ljetne škole u organizaciji kompanije Ivoclar. Stručnu i ferijalnu praksu sticala je u privatnoj stomatološkoj ordinaciji, gdje je već tada započela sa praktičnim usavršavanjem. Trenutno je zaposlena u privatnoj stomatološkoj ordinaciji “dr. Prohić stomatologija 1930”, gdje svakodnevno usavršava svoje kliničke vještine. I nakon zaposlenja nastavlja sa kontinuiranim stručnim usavršavanjem, kroz učešće na regionalnim i međunarodnim edukacijama i kursevima.U svom radu poseban naglasak stavlja na prevenciju, funkcionalnu rehabilitaciju stomatognatog sistema, te primjenu biomimetičkih principa, koje smatra temeljem savremene i odgovorne stomatološke prakse.

Endodontski tretmani danas predstavljaju jedan od najčešćih i najvažnijih zahvata u općoj stomatološkoj praksi. I dok se najčešće govori o mehaničkoj obradi i oblikovanju kanala, jedan korak ostaje nepravedno u sjeni – irigacija. Upravo ona ima ključnu ulogu u eliminaciji mikroorganizama, biofilma i ostataka tkiva, te u velikoj mjeri određuje dugoročni uspjeh terapije. Ovaj tekst će se fokusirati na značaj pravilne irigacije, savremene metode aktivacije i praktične savjete koji mogu unaprijediti svakodnevni klinički rad.

U svakodnevnoj praksi općeg stomatologa, endodontski tretmani zauzimaju ključno mjesto, uz prevenciju i restaurativne zahvate. Endodoncija, kao grana koja se bavi liječenjem pulpe i periapikalnih tkiva, igra ključnu ulogu u očuvanju prirodnog zuba, koji svojom funkcionalnošću nadmašuje bilo kakvu protetsku nadoknadu.

Iako su mehanička obrada i oblikovanje kanala temelj svake endodontske terapije, ključni korak koji često ostaje u sjeni je – irigacija. Ona igra presudnu ulogu u uklanjanju mikroorganizama, biofilma i ostataka tkiva, a time i u dugoročnom uspjehu liječenja. Ipak, u svakodnevnoj praksi irigacija je često površna i nesistematična.

Ovaj tekst ima za cilj da osvijetli značaj pravilne irigacije, razjasni ključne principe, te predstavi moderne pristupe koji mogu unaprijediti svakodnevni rad.

OBOLJENJA PULPE I PERIAPIKALNIH TKIVA

U zdravim uslovima, pulpa je sterilna. No, kod dubokih karijesa, trauma ili naprednih parodontopatija, bakterije mogu prodrijeti u pulpu i uzrokovati infekciju.

Te bakterije formiraju biofilm, organizovanu mikrobiološku zajednicu visoke otpornosti, koja se teško uklanja. Kada tome dodamo složenu anatomiju korijenskih kanala, sa svim bočnim granama, delta kanalima i dentinskim tubulima, postaje jasno zašto je potpuno uklanjanje infekcije veliki izazov.

Čak i nakon mehaničke obrade i ekstripacije pulpe, mikroorganizmi mogu zaostati u teško dostupnim dijelovima sistema korijenskih kanala, kao što su:

• Razmazni sloj (rezervoar mikrooganizama u dentinskim tubulima)
• Lateralni kanali, interkanalne ramifikacije i apikalna delta (kompleksne anatomske structure koje otežavaju potpunu dezinfekciju)

Zato se danas zna: neuspjeh endodontskog liječenja u najvećem broju slučajeva nastaje zbog nepotpune eliminacije biofilma.

IRIGANSI

Nijedan irigans nije savršen – zbog toga se u praksi najčešće koriste kombinacije različitih sredstava, kako bi se postigao sinergijski efekat.

Najčešće korišteni irigansi  u endodontskom tretmanu:

• Natrijum-hipohlorit (NaOCl) – najčešće korišten; djeluje antimikrobno, otapa organsko tkivo, ima protuupalna svojstva.
• Hlorheksidin (CHX) – odličan antimikrobni efekat, ali nema sposobnost otapanja organskog tkiva.
• EDTA (etilendiamintetraoctena kiselina) – efikasna u uklanjanju anorganskog dijela razmaznog sloja.

ULOGA I EFIKASNOST IRIGACIJE U RAZLIČITIM STADIJIMA ENDODONTSKOG TRETMANA

Efikasnost irigacije ne zavisi samo od izbora sredstva, već i od načina primjene. Da bi irigans obavio svoj posao, mora doći u kontakt sa zidovima kanala, mora se redovno osvježavati, i ne smije izaći izvan apeksa.

Efikasnost irigacije ne zavisi samo od izbora sredstva, već i od načina primjene.  Kliničari često smatraju da je za uspjeh endodontske terapije najvažnije irigirati korijenski dio pulpalnog prostora, ali jednako je važna i aplikacija irigansa u konarnom dijelu, što je često zanemareno u svakodnevnom protokolu. Stadiji endodontskog tretmana u kojima se koriste irigansi:

• Detekcija ulaza u korjenske kanale – natrij hipohlorit (NaOCl) dezinficira pulpnu komoru, otapa inficirano pulpalno tkivo, sprječava potiskivanje infekcije u korjenske kanale i lubricira instrumente, EDTA (etilendiamintetraoctena kiselina) pulpu pretvara u emulziju, kondenzira i spriječi potiskivanje iste prema apikalno
• Obrada i proširenje kanala – irigansi uklanjanju razmazni sloj sa zidova kanala, dentinski debris i organske djelove pulpe, lubriciraju instrumente
• Aktivna irigacija kanala – finalna irigacija obrađenih i teško dostupnih prostora uz agitaciju

PROBLEMI KOJI SE JAVLJAJU PRI IRIGACIJI:

• Inkongruencija instrumenata za irigaciju i anatomije kanala (standardne injekcione medicinske igle nisu adekvatne za irigaciju, zbog krute strukture i veličine)
• AVL – „Apical Vapour Lock“ (pojava zračnog mjehurića na kraju kanala zbog kojeg irigans ne prolazi dalje od njega)
• Efikasnost irigansa (na efikasnost utiče vrijeme i što se irigans kraće koristi, ishod tretmana je lošiji)
• Nedovoljan „Wall shear stress“ (što su jače sile smicanja, to je bolji efekat odstranjivanja debrisa sa zidova korjenskog kanala, a da bi se ispoljile, irigans mora biti u intimnom kontaktu sa zidom kanala)
• Ekstruzija irigansa – (komplikacija koja se javlja zbog prebacivanja irigansa kod igala sa otvorenim vrhom, javlja se otok, postoperativna bol, produženo zarastanje i hemoragija)

KAKO POBOLJŠATI IRIGACIJSKI PROTOKOL ?

Evo nekoliko praktičnih savjeta:

• Koriste se šprice različitih kapaciteta, veličina šprice diktira pritisak
• Koristiti šprice od 5ml sa Luer – Lock navojem (ne mora se često dopunjavati, doseže adekvatan protok irigansa)
• Ukoliko nema prilike za korištenje aparata za aktivaciju, manuelno aktivirati, a efekat nadomjestiti adekvatnim volumenom irigansa – obilno irigirati
• Preferirati gracilnije igle (28G, 30G ili 31G)  – mogu doprijeti dublje u kanal, pa čak i do radne dužine, i igle sa zatvorenim vrhom (EndoTip)  jer sprječavaju ekstruziju irigansa, te proizvode veće sile na zidove kanala.

• Osigurati dobru konusnu preparaciju – najmanje .04 taper – kako bi irigans mogao cirkulisati kroz cijeli kanal (na slici prikazan efekat povećanja tapera na prodor irigansa)
• Ne koristi samo špricu – aktiviraj irigans ručno (gutaperkom) ili nekim od aparata dostupnih na tržistu kad god možeš.

SAVREMENE METODE IRIGACIJE: KAKO UNAPRIJEDITI SVAKI TRETMAN

Irigacija više nije samo ispiranje – ona postaje aktivna terapijska faza u endodonciji. Sve je više dokaza da dinamične metode irigacije postižu superioran učinak u odnosu na klasične, statične tehnike.

Manualna dinamička aktivacija irigansa

• Ova tehnika je jednostavna i dostupna svakom stomatologu – bez potrebe za dodatnim uređajima.
• Provodi se ručnom agitacijom gutaperke ili “master file”-om.
• Omogućava prodor irigansa do svih površina kanala, uključujući i teško dostupni apikalni dio.
• Uklanja zračne mjehuriće (AVL efekt) i povećava “shear stress” – sile koje pomažu u uklanjanju biofilma i debris-a.
• Aktivacija gutaperkom (tzv. „tug-back efekt“) dodatno pojačava unutrašnji pritisak, što poboljšava distribuciju irigansa.

Tehnika negativnog apikalnog pritiska

• Za ovu metodu potreban je specijalizirani sistem (npr. EndoVac), koji koristi negativni pritisak da “usiše” irigans u kanal.
• Time se smanjuje rizik od ekstruzije irigansa u periapikalna tkiva.
• Irigans se efikasno doprema do apikalne trećine, bez potiskivanja pod pritiskom.
• Uklanja “AVL” efekt, čime se osigurava bolja pokrivenost svih površina kanala.

Ultrazvučna aktivacija irigansa

• Jedna od najefikasnijih metoda aktivacije, iako zahtijeva specijalizirane uređaje kao što su EndoActivator ili PUI (Passive Ultrasonic Irrigation).
• Ultrazvuk pokreće irigans unutar kanala, stvarajući mikrostrujanje koje razbija biofilm.
• Stvara tzv. “acoustic streaming” – efekat koji omogućava irigansu da prodre u laterale, anastomoze i apikalnu deltu.
• Studije pokazuju značajno bolji stepen dezinfekcije u poređenju s pasivnim metodama.

IRIGACIJA JE VIŠE OD ISPIRANJA

Zbog kompleksne anatomije sistema korijenskih kanala, potpuna dezinfekcija je i dalje izazov. Aktivacija irigansa, posebno kod zuba sa složenijom morfologijom, značajno povećava uspjeh liječenja. Tradicionalna irigacija špricom i iglom, bez aktivacije, danas se smatra nedovoljnom – naročito u slučaju težih infekcija ili ponovljenih tretmana. Uvođenje bilo koje od savremenih metoda, čak i jednostavne ručne agitacije, predstavlja veliki korak naprijed.

Uz minimalna ulaganja i male promjene u protokolu, svaki stomatolog može značajno unaprijediti uspjeh svojih terapija. Ne treba dopustiti da irigacija ostane samo formalni korak – treba joj dati pažnju koju zaslužuje. Jer upravo tu, u tihom toku irigansa, leži ključ za dugotrajan uspjeh.