Promjene u tijelu tokom trudnoće značajno utječu na način kako tijelo metabolizira lijekove.

Piše: dr.stomatologije Adnan Mehić

Biografija: Mehić dr. Adnan je rođen u Doboju, a osnovno i srednjoškolsko obrazovanje je stekao u Tešnju. U martu 2011. godine diplomira na Stomatološkom fakultetu u Sarajevu, poslije čega obavlja pripravnički staž i polaže državni ispit naredne godine. U maju 2016. godine osniva ordinaciju u Tešnju. Učešćem na brojnim domaćin i inostranim seminarima i kursevima prati najnovija dostignuća u savremenoj stomatologiji te ih primjenjuje u svakodnevnoj praksi.

Trudnice i dojilje su posebna kategorija pacijenata u stomatologiji. Njihova veza s djetetom je iznimna, jer se preko krvi i majčinog mlijeka prenose različite tvari. Stoga je ključno da stomatolozi imaju duboko razumijevanje njihovih potreba i stanja kako bi pružili najbolju moguću skrb, koja će pozitivno utjecati i na majku i na dijete.

Tokom 40 sedmica trudnoće, tijelo prolazi kroz mnoge promjene, potaknute hormonalnim i fiziološkim procesima. Ove promjene mogu utjecati i na oralno zdravlje, stvarajući specifičnosti koje zahtijevaju pažljiv pristup u dijagnostici i terapiji.

Nakon poroda, počinje razdoblje dojenja, koje se preporučuje najmanje do šest mjeseci djetetove dobi. Majčino mlijeko odražava sve što je prisutno u njezinoj krvi, uključujući i lijekove koje primjenjuje za stomatološko liječenje.

Stoga je ključno da stomatolozi prilagode svoj terapijski pristup trudnicama i dojiljama, uzimajući u obzir sve aspekte njihovog stanja. Nedostatak znanja u ovom području može dovesti do odgađanja zahvata ili propuštanja propisivanja potrebnih lijekova ili primjene anestetika, što može rezultirati nepotrebnim komplikacijama za majku i dijete, uključujući i rizik od prijevremenog poroda. Stoga je ključno osigurati adekvatnu stomatološku skrb koja će podržati zdravlje i majke i djeteta.

Period trudnoće

Trudnoća, podijeljena u tri tromjesečja, predstavlja izuzetno složeno razdoblje u razvoju djeteta, počevši od začeća pa sve do poroda. Tokom prvih 14 dana nakon začeća, embrij prolazi kroz važnu fazu blastogeneze. Nakon toga, od implantacije do 8. sedmice, embrij prolazi kroz embrionalnu fazu, gdje se oblikuju organi i tkiva, a osjetljivost na vanjske utjecaje je najveća.

Fetalna faza započinje oko 9. sedmice trudnoće i traje do poroda. Tokom ovog razdoblja, organi su već formirani, a fetus intenzivno raste i sazrijeva. Prvih pet mjeseci, rast je brži, nakon čega se usporava, ali se nastavlja dobivati na težini.

Smatralo se da je maternica pružala potpunu zaštitu fetusu od vanjskih utjecaja, uključujući i lijekove, no talidomidska tragedija sredinom 20. stoljeća promijenila je tu percepciju. Većina lijekova može prijeći placentu te imati toksičan ili teratogeni utjecaj na fetus. Čak i lijekovi koji ne prolaze kroz posteljicu mogu imati posredne učinke na razvoj fetusa, poput ometanja razmjene plinova i hranjivih tvari.

Unatoč širokoj zabrinutosti, izlaganje lijekovima ili hemikalijama tokom trudnoće obično uzrokuje samo manji postotak prirođenih malformacija. Većina malformacija nastaje kao posljedica genetskih i okolnih faktora, a ne samo zbog utjecaja lijekova. Važno je uzeti u obzir kako neliječene majčine bolesti također mogu imati značajan utjecaj na zdravlje djeteta.

Promjene u tijelu tokom trudnoće značajno utječu na način kako tijelo metabolizira lijekove. Primjerice, usporenje pražnjenja želuca i smanjenje motiliteta probavnog sistema smanjuju apsorpciju oralnih lijekova. S druge strane, povećanje volumena plazme rezultira većim prividnim volumenom distribucije lijekova.

Povećana količina tjelesnih tekućina i masnoća mijenja raspodjelu lijekova u tijelu, što posebno utječe na lijekove topive u vodi ili mastima. Brže izlučivanje lijekova putem bubrega, posebno onih koji se izlučuju urinom, zahtijeva prilagodbu doza.

Što se tiče prijenosa lijekova kroz posteljicu, lipofilni i nejonizirani lijekovi, kao i oni male molekularne mase, imaju veću vjerojatnoću prolaska. Ovaj prijenos često se odvija pasivnom difuzijom, posebno prema kraju trudnoće kada je površina posteljice veća, a njezina stijenka tanja. U slučajevima kada je lijek namijenjen majci, preferira se oralna primjena u manjim, ali učinkovitim dozama.

Rizici povezani s primijenjenim lijekom tokom trudnoće ovise o različitim faktorima, uključujući vrstu lijeka, dozu, trajanje terapije i fazu trudnoće. Stoga je ključno redovito provjeravati fazu trudnoće pacijentice tokom svakog stomatološkog pregleda.

Primjena lijekova unutar prvih 14 dana nakon začeća, kada je embrij u fazi blastociste, važi pravilo “sve ili ništa”, što znači ili potencijalno oštećuje embrij ili mu ne šteti uopšte. Najkritičnije razdoblje za razvoj velikih anatomskih malformacija je tokom organogeneze, između 14. i 56. dana nakon oplodnje, kada često žene nisu ni svjesne da su trudne. Vrsta malformacije ovisi o organu koji se najintenzivnije razvija u vrijeme izlaganja teratogenu.

Nakon završetka organogeneze, kada su organi već formirani, malformacije su manje dramatične. Međutim, rizik od utjecaja lijekova i dalje postoji sve do 35. sedmice trudnoće, kada je dijete potpuno razvijeno. Tada se mogu pojaviti posredni učinci lijeka na maternicu, poput vazokonstrikcije i kontrakcija. Lijekovi primijenjeni u kasnim fazama trudnoće također mogu negativno utjecati na novorođenče, budući da njihov metabolički sistem još nije potpuno razvijen za učinkovitu obradu i eliminaciju lijeka.

Primjena lijekova tokom trudnoće zahtijeva oprez i pažljivo vođenje prema indikacijama i preporukama. Međutim, dostupne informacije o učincima lijekova tokom trudnoće su ograničene, budući da su zbog etičkih razloga provedena vrlo malo kontroliranih istraživanja na trudnicama. Većina podataka potječe iz studija na gravidnim životinjama, neprovjerenih istraživanja na ljudima ili iskustava s sličnim lijekovima.

FDA klasificira lijekove u pet kategorija prema sigurnosti njihove primjene tokom trudnoće:

– Kategorija A i B: Sigurne su za primjenu u trudnoći.

– Kategorija C: Primjenjuju se uz oprez, uz procjenu rizika i koristi za majku i dijete.

– Kategorija D: Primjenjuju se samo u iznimnim situacijama, kada korist za majku može biti veća od rizika za plod.

– Kategorija X: Potpuno su kontraindicirani tokom trudnoće zbog visokog rizika za fetus.

Pri propisivanju lijekova trudnicama, stomatolog treba pažljivo procijeniti moguće rizike u odnosu na korist. Preporučuje se izbjegavati nove lijekove koji su nedavno uvedeni u kliničku praksu, posebno u prvom tromjesečju trudnoće i prije porođaja. Uvijek treba koristiti najmanje potrebne doze lijekova, a trudnice treba savjetovati da ne uzimaju lijekove na vlastitu inicijativu.

Lokalni anestetici: Iako se primjena lokalnih anestetika smatra relativno sigurnom tokom trudnoće, preporučuje se izbjegavanje njihove upotrebe u prvom tromjesečju zbog razdoblja organogeneze te u kasnom trećem tromjesečju. Važno je ograničiti doze na minimum potreban za kontrolu boli, pri čemu se lidokain smatra prvim izborom zbog niske toksičnosti, dok se bupivakain izbjegava zbog teratogenosti. Koji god anestetik koristili, ne preporuča se primjena veća od 2 ampule.

Preporuka je koristiti anestetik (lidokain) s vazokonstriktorom (epinefrin). Iako epinefrin ima indeks rizika C, nema teratogeni učinak ako se primijeni uz lokalne anestetike. Izbjegavanje primjene vazokonstriktora skraćuje vrijeme djelovanja anestezije što za posljedicu ima pojavu boli i stresa.

Analgetici: Paracetamol je jedini analgetik smatran sigurnim za upotrebu tokom trudnoće. Ostali analgetici poput acetilsalicilne kiseline i nesteroidni protuupalni analgetici (NSAID), npr. ibuprofen, naproksen, trebaju se koristiti s oprezom zbog mogućih negativnih utjecaja, posebno u prvom tromjesečju.

Antibiotici: Penicilin, amoksicilin i određeni cefalosporini (prva i druga generacija) smatraju se sigurnima tokom trudnoće, dok se tetraciklini izbjegavaju zbog mogućnosti oštećenja zubi. Eritromicin i klindamicin također su minimalno rizični.

Antimikotici: Nistatin i klotrimazol su sigurni za lokalnu primjenu tokom trudnoće, uz minimalnu ili nikakvu apsorpciju u sistemsku cirkulaciju.

Anksiolitici: Benzodiazepini, iako često propisivani, trebaju se izbjegavati posebno u prvom tromjesečju te tokom porođaja zbog mogućih nuspojava kod djeteta.

Period dojenja

Nakon poroda, mnogi simptomi i promjene u ustima uzrokovani trudnoćom povlače se ili smiruju, a hormonalne razine vraćaju u normalu. Ovo razdoblje nakon poroda također je vrijeme nastavka ili završetka stomatoloških zahvata započetih tokom trudnoće te obavljanja onih koji su odgođeni ili nisu bili mogući tokom trudnoće. Svi ti zahvati, uključujući i RTG snimanja, sada se mogu sigurno provesti, bez ikakvog straha od moguće štete plodu.

Međutim, situacija u kojoj stomatolog može biti suočen s potrebom propisivanja lijeka predstavlja izazov, s obzirom na to da većina lijekova prelazi u majčino mlijeko. Time, osim terapijskog djelovanja na majku, ti lijekovi mogu imati i neželjeni utjecaj na dojenče.

Naša trenutna saznanja o prijenosu i djelovanju lijekova na dojenče su ograničena. Dok su neki lijekovi poput paracetamola, ibuprofena i cefalosporina temeljito istraženi i smatraju se sigurnima za upotrebu, za druge lijekove se pretpostavlja sigurnost samo zbog nedostatka izvještaja o nepovoljnim učincima. Informacije o potencijalno nepovoljnim učincima lijekova na dojenče uglavnom dolaze iz ograničenih istraživanja i prikaza pojedinačnih slučajeva.

Iako su provedena istraživanja o koncentracijama određenih lijekova u ljudskom mlijeku, te tablice pružaju neke smjernice, nedostaju informacije o stvarnom prijenosu lijeka na dojenče i mogućem farmakološkom djelovanju na dijete. Preporučuje se izbjegavanje uzimanja lijekova ako je moguće tokom dojenja. Kada je nužno propisati lijek dojiljama, važno je pridržavati se smjernica koje promiču izbjegavanje nepotrebnog ili neracionalnog propisivanja lijekova.

Lijekovi koji su se pokazali sigurnima tokom dugog razdoblja primjene smatraju se sigurnijima za upotrebu. Ako je lijek relativno siguran, preporučuje se uzimati ga neposredno nakon dojenja ili prije najdužeg razdoblja djetetovog spavanja, s očekivanjem da prođu najmanje dva sata prije sljedećeg dojenja.

Lijekovi za koje nema dovoljno podataka o sigurnosti tokom dojenja trebaju se izbjegavati, ili je potrebno prekinuti dojenje tokom primjene lijeka. Ako je lijek neophodan, a nema alternative, treba ga primijeniti samo ako je apsolutno nužno, uz obavještavanje majke o mogućim nuspojavama. Ako se lijek koristi kratkotrajno, preporučuje se privremeno prekinuti dojenje tokom njegove primjene. Važno je informirati majku o potencijalnim nuspojavama lijeka.

Većina lijekova ima potencijal za prijelaz u majčino mlijeko, iako obično u niskim koncentracijama koje su premale da bi izazvale farmakološki učinak kod dojenčeta. Prosječno, samo 1-2% jedne doze lijeka koju je majka uzela prenosi se u mlijeko, dok je količina koja dospijeva u djetetovu cirkulaciju još manja, između 0,0001-0,05%. Čak i ako lijek prođe u mlijeko, to ne znači nužno da će ući u cirkulaciju djeteta.

Iako većina lijekova koji prelaze u cirkulaciju djeteta obično nije opasna, postoji rizik od reakcija preosjetljivosti kod dojenčadi, pa čak i male količine lijeka mogu izazvati neželjene reakcije. Lijek može uzrokovati farmakološki učinak kod djeteta, inhibirati refleks sisanja ili izazvati nuspojave, dok kod majke može inhibirati laktaciju.

Prijenos lijekova u mlijeko događa se kroz stanične membrane pasivnom difuzijom, filtracijom kroz pore ispunjene vodom ili vezanjem za proteinske nosače. Količina lijeka koja će preći ovisi o njegovoj koncentraciji u majčinoj plazmi, stepenu jonizacije i topljivosti. Obično lakše prelaze lijekovi male molekularne mase, topivi u lipidima, s dužim vremenom poluraspada i manjom sposobnošću vezanja za proteine, kao i oni uzimani u velikim dozama. Mlijeko ima nižu pH vrijednost od plazme, što može rezultirati nakupljanjem alkaličnih lijekova u njemu.

Lokalni anestetici: U slučaju dojilja, preporučuje se primjena lidokaina s adrenalinom. Iako se u majčinom mlijeku mogu pronaći niske koncentracije lidokaina i njegovog metabolita monoetilglicinksilidida, koji može imati blagi sedativni učinak, čini se da one nisu opasne za dijete.

Analgetici: Smatra se da standardne jednokratne doze analgetika nemaju negativan utjecaj na dojenče. Paracetamol je lijek izbora, s praktički odsutnim nuspojavama. Iako se paracetamol izlučuje u majčino mlijeko u malim koncentracijama (3,6%), dojenče ga dobro metabolizira. Primjena ibuprofena kod dojilja također se smatra sigurnom. Acetilsalicilna kiselina prelazi u majčino mlijeko i ne bi se smjela primjenjivati na djeci mlađoj od godinu dana, a do 12 godina samo u iznimnim slučajevima zbog mogućnosti Reyeovog sindroma. Ako se koristi opioidni analgetik tramadol, dojenje treba prekinuti.

Antibiotici: Samo mali broj antibiotika može se sigurno koristiti kod dojilja. Općenito, treba minimizirati propisivanje antibiotika zbog rizika od izmjene crijevne flore dojenčeta i poticanja rasta rezistentnih patogena. Relativno sigurni antibiotici koji se izlučuju u majčinom mlijeku uključuju peniciline, cefalosporine, eritromicin i klindamicin. Treba biti oprezan kod primjene penicilina G i V, jer mogu uzrokovati reakciju preosjetljivosti kod djeteta. Kod primjene metronidazola, dojenje treba prekinuti 12-24 sata nakon primjene lijeka kako bi se omogućila njegova eliminacija. Tetraciklini imaju afinitet vezanja za kalcij u mlijeku, pri čemu se umanjuje njihova apsorpcija, a time i diskoloracija zubi, no svakako je preporuka da ih treba izbjegavati

Antimikotici: Nistatin i klotrimazol sigurni su za upotrebu tokom dojenja jer se minimalno apsorbiraju sistemski, pa tako ni u majčino mlijeko. Ketokonazol, s druge strane, prelazi u majčino mlijeko i povećava rizik od nastanka žutice kod dojenčeta.

Anksiolitici: Primjena bilo kojeg depresora centralnog nervnog sistema (CNS), poput sedativa ili anksiolitika, upitna je kod dojilja. Kratkotrajna primjena smatra se sigurnom, ali dugotrajna može uzrokovati pospanost, smanjeno sisanje i smanjenje apetita kod djeteta.

Antiepileptici: Karbamazepin se ne preporučuje, iako se označava kao “kompatibilan” tokom dojenja. Može se koristiti kod dojilja, ali treba paziti na moguću pospanost novorođenčeta ili pojavu osipa.