Liječenje onkoloških bolesnika je složen proces koji zahtjeva multidisciplinaran pristup, a sam način liječenje je kompleksan i podrazumijeva više terapijskih metoda.

Dr stomatologije Edina Karić

Biografija: Edina KArić diplomirala na Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Sarajevu 2014. godine sa ukupnim prosjekom ocjena 8.9, te odbranila diplomski rad na temu Akutna stanja u parodontologiji, ocjenom 10. Odmah po završetku fakulteta počinje sa radom u privatnom sektoru, danas je vlasnik privatne stomatološke ordinacije dr Karić u Kaknju gdje uspješno ordinira.Učesnik brojnih kongresa i radnih kurseva iz oblasti stomatologije. Član Zdravstvenog savjeta Općine Kakanj.

Onkološki pacijenti spadaju u rizičnu skupinu koja zahtijeva pažljivo i multidisciplinarno liječenje kako bi se postigao najbolji mogući ishod. U procesu liječenja, uz terapiju osnovnog oboljenja, često se javljaju akutne i hronične oralne komplikacije koje mogu značajno narušiti kvalitetu života pacijenata. Zbog toga je uključivanje doktora dentalne medicine od ključne važnosti, kako bi se prevenirale i ublažile ove komplikacije. Ovaj tekst razmatra ulogu doktora dentalne medicine u brizi za onkološke pacijente, od pripreme usne šupljine prije terapije, preko kontrole tijekom liječenja, do praćenja pacijenta nakon završetka radioterapije.

Onkološki pacijenti su  rizična skupina pacijenata čijem liječenju treba pristupiti multidisciplinarno u cilju najboljih rezultata. Neophodna je saradnja doktora različitih grana medicine kao što su onkologija, hirurgija, radiologija, ginekologija, interna medicina te doktori dentalne medicine. Tokom terapije osnovnog oboljenja veoma često se razvijaju akutne ili hronične oralne komplikacije koje narušavaju kvalitet života pacijenta,te svog visokog razvojnog intenziteta, mogu dovesti do prekida osnovne terapije. Zato je od velike važnosti uključiti doktora dentalne medicine u terapiji onkoloških pacijenata prije početka u toku i nakon terapije. Dužnost doktora dentalne medicine jest prevenirati i ublažiti razvoj oralnih komplikacija, educirati pacijenta o njima, sanirati usnu šupljinu prije terapije, poznavati rizik od dentalnih postupaka za vrijeme terapije i dugoročno pratiti pacijenta nakon terapije zbog povećanog rizika od razvoja novog ili rekurentnog tumora u području usne šupljine.

Maligni tumori su veliki javnozdravstveni problem u našoj državi i svijetu. Predstavljaju drugi uzrok smrti po učestalosti, nakon kardiovaskularnih bolesti. Prema najnovijim međunarodnim podacima godišnje se otkrije 12,7 miliona novih slučajeva, 7,6 miliona umire, a 28 milona osoba živi s bolesti tokom prvih 5 godina od postavljanja dijagnoze. Smatra se da svaki treći stanovnik Europe tokom života oboli od nekog oblika zloćudne bolesti, a četvrtina ih umire.

Liječenje onkoloških bolesnika je složen proces koji zahtjeva multidisciplinaran pristup, a sam način liječenje je kompleksan i podrazumijeva više terapijskih metoda kao što su radioterapija, kemoterapija, imunoterapija, hormonalna terapija, hirurška terapija, transplantacija koštane srži i drugi. Navedene načini liječenja se mogu primjenjivati samonstalno ili kombinirati. Radioterapija je česta metoda liječenja malignih oboljenja. Zbog visoke mitotičke aktivnosti čelija u području usne šupljine javljaju se oralne komplikacije radioterapije. Pojava oralnih komplikacija zavisi od: ukupne doze zračenja, veličini i broju frakcija, lokalizaciji i volumenu ozračenog tkiva, dobi pacijenta, njegovu općem stanju i dodatnoj primjeni kemoterapije. Oralne komplikacije dijele se na akutne i hronične.

Akutne komplikacije započinju za vrijeme trajanja zračenja i traju nekoliko sedmica nakon završetka terapije. Hronične komplikacije započinju nekoliko sedmica, mjeseci ili godina nakon završetka zračenja. Akutne komplikacije jesu mukozitis, kserostomija i poremećaj okusa, a hronične su komplikacije radijacijski karijes, trizmus i osteoradionekroza (ORN). Oralni mukozitis jedna je od najčešćih akutnih komplikacija radioterapije koja se javlja 1 – 2 sedmice od početka terapije, a traje 1 -3 sedmice nakon završetka terapije. Manifestira se kao bolna upala sluznice usne šupljine koja narušava njezinu funkciju i kvalitetu života pacijenta te povećava rizik od nastanka infekcije.

Dodatna primjena kemoterapije, češće doze zračenja, nesanirani zubi, loša oralna higijena te loše navike pogoršavaju kliničku sliku.

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) klinička slika mukozitisa klasificira se prema 4 stepena:

1: eritem, bolnost usne šupljine

2: eritem, ulceracije, moguće uzimanje krute hrane

3: ulceracije, moguće uzimanje tekuće hrane

4: potrebna parenteralna prehrana.

Simptomi mukozitisa prisutni su za čitavo vrijeme zračenja, a najizraženiji su na njegovu kraju. Uključuju jaku bol koju je ponekad teško ili nemoguće kontrolirati opioidnim analgeticima ili morfijem, disfagiju, otežano hranjenje i poteškoće u govoru. U nekih bolesnika simptomi mukozitisa tako su intenzivni da je potrebno uvesti parenteralnu prehranu. Kako bi se to spriječilo, neophodno je sanirati usnu šupljinu prije radioterapije i provesti pravilnu simptomatsku terapiju koja se temelji na kontroli boli i pravilnoj oralnoj higijeni usne šupljine. Kserostomija je akutna komplikacija zračenja koja nastaje zbog oštećenja ćelija pljuvačnih žlijezda. Serozne žlijezde radiosenzitivnije su od mukoznih žlijezda zbog čega je obim zračenja parotidne žlijezde jedan od glavnih faktora razvoja kserostomije.

Usljed nedostatka pljuvačke te njenih antimikrobnih, puferskih svojstava i vlaženja sluznice usne šupljine povećava se rizik za nastanak karijesa, oralnih infekcija, poremećaja okusa, disfagije i otežanog govora. U većini slučajeva se radi o ireverzibilnim promjenama te suhoća usta traje doživotno. Liječenje zavisi od intenziteta oštečenja pčjuvačnih žlijezda. Ukoliko je žljezdano tkivo u potpunosti uništeno preporučuju se umjetni preparati, ukoliko ima dovoljno aktivnog žljezdanog tkiva moguće ga je lokalno ili sistemski stimulirati te potaknuti lučenje pljuvačke. Poremećaj okusa akutna je reverzibilna komplikacija zračenja koja često prethodi pojavi mukozitisa. Nastaje zbog djelovanja ionizacijskog zračenja na okusne pupoljke te zbog promjena u količini i sastavu pljuvačke. Stepen povrata okusa i potrebno vrijeme za oporavak ovise o dozi zračenja. U većine pacijenata dođe do spontanog povrata okusa unutar godinu dana.

Radijacijski karijes hronična je direktna i indirektna posljedica zračenja. Indirektno djelovanje zračenja, tj. kvalitativne i kvantitativne promjene pljuvače smatraju se glavnim uzrokom njegova razvoja, a direktno djelovanje zračenja, tj. smanjenje tvrdoće cakline i dentina tome dodatno pogoduju. Klinički se manifestira pojavom karijesne lezije u cervikalnoj trećini vestibularnih i oralnih ploha, najčešće na sjekutićima i očnjacima, koja zahvati čitav obujam krune zuba i dovodi do amputacije krune unutar 4 – 6 mjeseci. Unatoč velikoj destrukciji zubnih tkiva i brzom napredovanju kliničkih simptoma boli nema ili je bol tek neznatna.

Trizmus je hronična komplikacija zračenja koja nastaje zbog ireverzibilne fibroze žvačnih mišića i/ili temporomandibularnog zgloba (TMZ). Razvija se 3 – 6 mjeseci nakon završetka zračenja i ireverzibilnog je karaktera. Opseg promjena ovisi o ukupnoj dozi zračenja, opsegu zračenja (unilateralno ili bilateralno) te zahvaćenosti žvačnih mišića, pogotovo medijalnog pterigoidnog mišića. Nastale promjene uzrokuju otežano otvaranje usta, govor, održavanje oralne higijene i hranjenje što uveliko smanjuje kvalitete života i oporavak pacijenta. Kako bi se spriječio ili barem usporio razvoj trizmusa, potrebno je pacijentu dati upute o redovitim i upornim vježbama koje treba izvoditi od samog početka radioterapije.

Osteoradionekroza (ORN) jest najozbiljnija komplikacija zračenja koja se očituje kao ishemična nekroza kosti nastala oštećenjem endotelnih stanica i obliteracijom krvnih žila uz posljedični razvitak hipovaskularizacije i hipoksije tkiva, smanjenje broja koštanih stanica i razvitak progresivne fibroze kosti. Češće se razvija u mandibuli nego u maksili zbog kompaktnije građe i slabije vaskularizacije mandibule. Rizik za nastanak osteoradionekroze veći je u pacijenata koji su primili visoke doze zračenja (preko 65 Gy) i one koji imaju veći volumen ozračene kosti. Faktori  kao što su pušenje, alkoholizam, nekontrolirani dijabetes u kombinaciji s lošom prehranom i neadekvatnom oralnom higijenom dodatno povećavaju rizik. Može nastati spontano ili kao posljedica traume kosti (ekstrakcija zubi, parodontološka terapija) i neadekvatnim protetskim radom (loše prilagođene proteze). Klinički se očituje kao bolno područje eksponirane, nekrotične kosti unutar ozračenog područja. U uznapredovalom stadiju može doći do stvaranja kožne fistule i/ili patološke frakture vilice. Rizik za nastanak ORN jest doživotan i hirurškim zahvatom u području ozračene kosti se udvostručuje, stoga je važno ekstrahirati zube s lošom prognozom i sanirati usnu šupljinu prije početka zračenja kako bismo kasniju pojavu komplikacija sveli na minimum. Ako se ORN razvije, manji defekti liječe se ispiranjem antiseptičkim otopinama i antibioticima, a veći defekti tretiraju se kombinacijom hirurškog zahvata i hiperbarične oksigenacije.

TRETMAN PRIJE POČETKA ZRAČENJA

Prije početka zračenja pacijenta sa malignim oboljenjem preporučljivo je sanirati kompletnu usnu šupljinu. Doktor dentalne medicine kao član onkološkog tima ima tri osnovne dužnosti, a to su sanacija usne šupljine, prevencija nastanka oralnih komplikacija i edukacija pacijenta o njima. Stomatološka priprema pacijenta treba započeti što prije kako bi se osigurao dovoljno dugo razdoblje za oporavak tkiva, minimalno 2 – 3 sedmice prije početka zračenja. Prvi stomatološki pregled pacijenta temelji se na uzimanju anamneze (medicinske i stomatološke), kliničkom pregledu (intraoralni i ekstraoralni) i analizi rendgenskih snimki.

Plan liječenja uključuje uklanjanje tvrdih zubnih naslaga, struganje i poliranje korijena, sanaciju karijesnih lezija, endodontske zahvate, ekstrakciju zubi i zamjenu neadekvatnih restaurativnih ispuna. S obzirom na to da je razdoblje između postavljanja dijagnoze i početka zračenja najčešće kratko, stomatolog se treba primarno posvetiti akutnim uznapredovalim hitnim stanjima. Svi kariozni zubi trebaju se sanirati ispunima. Preporučuje se izrada trajnih kompozitnih ili privremenih stakleno-ionomernih ispuna. Amalgam je potrebno izbjegavati jer može uzrokovati efekt povratnog rasipanja i oštetiti oralnu sluznicu. Endodontski zahvati izvode se ovisno o preostalom vremenu prije početka radioterapije i kooperativnosti pacijenta. U slučaju nepostojanja dovoljno vremena i nedostatka pacijentove kooperativnosti, preporučuje se ekstrakcija zuba.

Osim liječenja patoloških stanja jednako su važni i preventivni postupci prije početka radioterapije kako bi se prevalencija oralnih komplikacije zračenja svela na minimum. To uključuje prilagodbu i korekciju proteza, uklanjanje ortodontskih bravica, previsnih ispuna, oštrih rubova zubi i ispuna, uklanjanje plaka, hemijsku kontrola plaka, redovno pranje zubi,         upotrebu zubnog konca te primjenu topikalnih fluorida. S ciljem smanjenja zračenja u područjima nezahvaćenima tumorom moguće je izraditi određenu zaštitu za pacijenta prije početka same terapije zračenjem. Tako postoje prilagodljive oralne sprave koje se upotrebljavaju tokom radioterapije koje minimaliziraju učinak zračenja na područja nezahvaćena tumorom i pomažu u imobilizaciji glave i vrata. To su otvarači usta (mouth openers), naprave za pozicioniranje (mouth pieces) i udlage protiv efekta povratnog rasipanja (space retainers) u osoba s metalnim ispunima. Oralna sluznica lako se traumatizira zbog čega je potrebno ukloniti potencijale uzroke lokalne traume jer ona može dovesti do razvoja osteoradionekroze. Pacijentima se savjetuje da ne nose proteze za vrijeme trajanja radioterapije, osim ako to nije neophodno.

Onkološki pacijenti koji su podvrgnuti radioterapiji spadaju u visokorizične pacijente za nastanak karijesa, stoga je potrebno pojačati mjere za održavanje oralne higijene. Dodatna topikalna primjena fluorida smatra se najučinkovitijim načinom zaštite tvrdih zubnih tkiva od nastanka karijesnih lezija. Fluoridi djeluju tako što inhibiraju demineralizaciju početne karijesne lezije i metabolizam kariogenih bakterija te potiču remineralizaciju. Nakon topikalne primjene fluoridi se ugrađuju u plak i demineraliziranu caklinu te njihova koncentracija u pljuvački raste. Na površini cakline stvara se teško topljivi spoj kalcijeva fluorida koji površinu zuba čini otpornijom na kiseline. Topikalnu fluoridaciju moguće je provoditi profesionalno, u ordinaciji i kod kuće. Preparati fluora koji se upotrebljavaju u prevenciji radijacijskog karijesa jesu: zubne paste s visokim udjelom fluora, fluoridni gelovi, fluoridni lakovi, otopine za ispiranje usta. Pacijentima liječenim radioterapijom preporučuje se upotreba zubnih pasta s visokim udjelom fluora. Maksimalna koncentracija fluorida u zubnim pastama iznosi 1.1 % NaF (5000 ppm F). One se upotrebljavaju jednom dnevno te se izdaju samo na recept. Fluoridni gelovi apliciraju se s pomoću individualnih udlaga i preporučuje se započeti s njihovom primjenom nekoliko dana prije početka radioterapije.Najčešće se primjenjuju 1.1% neutralni natrijev fluorid gel ili 0.4% kositrov fluorid gel. Pacijenti koji ne mogu upotrebljavati udlagu, trebaju nanositi  gel putem četkice. Fluoridni gel treba ostaviti da djeluje 5-10 minuta.

Edukacija i motivacija pacijenta su uz liječenje i preventivu jednako važne sastavnice stomatološke obrade pacijenta prije početka radioterapije. Uloga doktora dentalne medicine jest motivirati pacijenta da redovito dolazi na stomatološke preglede prije, za vrijeme i nakon radioterapije i educirati pacijenta o oralnim komplikacijama i načinima njihove prevencije i kontrole. Sa stomatološkog aspekta najvažnije su smjernice vezane uz njegu usne šupljine. To uključuje pravilnu tehniku četkanja zubi, uporabu mekih četkica, paste s visokim udjelom fluora, udlaga za fluoridaciju zubnog konca, vodica za ispiranje usta, liječenje i kontrolu suhoće usta i mukozitisa te izvođenje vježbi žvačnih mišića zbog prevencije nastanka trizmusa.

PRISTUP ZA VRIJEME ZRAČENJA

Doktor dentalne medicine za vrijeme radioterapije treba redovito pratiti, motivirati i ohrabrivati pacijenta kako bi na vrijeme prevenirao i liječio nastale oralne komplikacije. Dentalni zahvati trebali bi se izbjegavati, ali u slučaju da je neophodno, potrebno je prvo konsultovati se sa onkologom.

 PRISTUP NAKON ZRAČENJA

Nakon završetka radioterapije pacijenta je i dalje potrebno redovno pratiti i motivirati. Prvih šest mjeseci pacijenti trebaju dolaziti na kontrolne preglede svakih četiri do osam sedmica, a poslije po potrebi. Pacijenti se trebaju nastaviti pridržavati uputa o oralnoj higijeni, pravilnoj prehrani, vježbama otvaranja usta. Trebali bi nastaviti izbjegavati konzumiranje alkohola i duhana. Bitno je naglasiti pacijentu kako se hronične komplikacije (radijacijski karijes, trizmus i osteoradionekroza) mogu pojaviti godinama nakon radioterapije zbog čega je važno pridržavati se navedenih uputa. Zbog mogućnosti razvoja osteoradionekroze potrebno je izbjegavati ekstrakcije zubi i dati prednost endodontskom liječenju. U slučaju potrebe za bilo kakvim hirurškim zahvatom preporučuje se dati pacijentu antibiotsku profilaksu prije zahvata. Pacijenti bi trebali izbjegavati nošenje mobilnih proteza tokom prvih šest mjeseci nakon radioterapije jer i minimalna dugotrajna trauma sluznice može dovesti do ulceracija i nekroze kosti. Neodgovarajuće proteze potrebno je zamijeniti novima Dentalne implantate moguće je ugraditi 12 do 18 mjeseci nakon radioterapije, ali uz veliki oprez zbog promjena u kosti uzrokovanih radioterapijom.

Multidiscplinarni način liječenja trebao bi biti jedini i najbolji način liječenja onkoloških pacijenata. Takvim načinom liječenja postigli bi se bolji rezultati liječenja i bolja kvaliteta života pacijenata za vrijeme i nakon terapije. Doktori dentalne medicine trebali bi biti obavezan dio onkološkog tima od trenutka postavljanja dijagnoze bolesti zbog velike prevalencije akutnih i hroničnih oralnih komplikacija za vrijeme i nakon terapije.

Podrška radu udruženja Ona je Svjetlost Kakanj!