Jusuf  Subašić, diplomirani inženjer medicinske radiologije, Rtg kabinet- Stomatološka služba Dom zdravlja Tuzla

Jusuf Subašić rođen je u Kalesiji 1968.godine. Medicinsku školu smjer Stomatološki tehničar završio u Tuzli, a Zubotehničku školu u Sarajevu i Gračanici. Zdravstveni studij završio na Univerzitetu Sarajevo, studijski program Radiološke tehnologije gdje je stekao akademsko zvanje diplomirani inženjer medicinske radiologije. Zaposlen u JZNU Dom zdravlja Tuzla na Stomatološkom odjelu. Radiološki snimci su kvalitetna dijagnostička pomagala koja stomatolozima pružaju dragocjene informacije u postavljanju stomatološke dijagnoze. Uvođenje radioloških snimaka unaprijedilo se i poboljšalo postavljanje dijagnoze, kao i kvaliteta zahvata, a komplikacije tokom i nakon zahvata svele su se na najmanju moguću razinu. U nastavku vam donosimo tekst Jusufa Subašića, diplomiranog inženjera medicinske radiologije koji piše o dvodimenzionalnim ili trodimenzionalnim radiološki snimcima u dentalnoj praksi  

Radiološki snimak kao „zlatni standard“ u uspostavljanju dijagnoze

Uz pregled doktora dentalne medicine, radiološka dijagnostika je neizostavni dio i „zlatni standard“ uvida u stanje orofacijalne strukture radi postavljanja dijagnoze u svim granama dentalne medicine.  Dvodimenzionalna radiološka dijagnostika u dentalnoj medicini prisutna je već dugi niz godina. Ona nam daje djelomičan uvid u stvarne informacije trodimenzionalnih struktura, oblika i promjena.  Primjena trodimenzionalne radiološke dijagnostike, koja je prisutna posljednjih oko 30 godina, omogućila je bolji uvid u stanje i prikaz struktura u orofacijalnom području.           Međutim, relativno velika količina zračenja ograničila je primjenu kompjutorizirane tomografije (CT-a) u dentalnoj medicini na slučajeve krajnje potrebe. Princip ALARA (As low as reasonably achievable) nije dozvoljavao primjenu trodimenzionalne (3D) CT dijagnostike u svakodnevnoj praksi dentalne medicine. Zbog tog principa pristupilo se pronalasku dijagnostičkog sredstva koje će objediniti prednosti CT dijagnostike a u isto vrijeme, pomoću smanjene doze zračenja, primijeniti nove i poboljšati postojeće dijagnostičke postupke te ih učiniti etički prihvatljivim.  Primjenom CT uređaja na bazi konusnih zraka (CBCT), koje su usmjerene u usko područje, dobijamo smanjenu efektivnu dozu zračenja u odnosu na konvencionalni CT, tačne kvalitativne i kvantitativne vrijednosti, visoku razlučivost detalja i jednostavnost u korištenju snimaka. U endodonciji  radiografski prikaz je neizostavni dio liječenja koji se koristi pri dijagnosticiranju odontogenih i neodontogenih patogeneza, veličine pulpne komorice, broja, oblika i zakrivljenosti kanala, u toku samog tretmana za određivanje radne dužine, spojenosti  ili obliteraciju kanala te nakon tretmana za kontrolu punjenja kanala.  Trodimenzionalni prikaz omogućuje bolju vizualizaciju cjelokupne situacije, pacijenta možemo lakše upoznati s planom terapije te smanjiti pre i posttretmanske komplikacije. Koristi se u gotovo svim granama dentalne medicine, za uvid u morfološke i anatomske varijacije, u dijagnostici patoloških procesa, planiranju implanto-protetskih zahvata, dijagnostici trauma, endodonciji itd.                                 

Ortopantomograf (2D Radiologija) 

Ortopantomograf je dentalni radiološki aparat koji se u dentalnoj praksi koristi svakodnevno pri dijagnosticiranju dentalnih anomalija. Pripada grupi panoramske radiografije i prikazuje sliku dimenzija 15 x 30 cm.  Naziv dolazi od složenice više riječi: »orto« – dio slikan je u ortoradijalnoj projekciji, »pan« – obuhvaćena je cijela čeljust od zgloba do zgloba, »tomo« – slikanje u jednom sloju, »gram« – zapis. Ortopantomograf može biti analogni i digitalni. Analogni uređaj sastoji se od pokretne rendgenske cijevi i kasete s filmom, a digitalni uređaj umjesto filma sadržava elektronski detektor. Detektor zajedno se s rendgenskom cijevi se okreće oko pacijenta za vrijeme snimanja, nakon čega na monitoru nastaje digitalna slika, a radna jedinica namjenskim softverom  pomoću brojnih informatičkih alata omogućuje obradu slikovne informacije i stvaranje radiološke slike. Tehnološkim napretkom došlo je do razvoja digitalne radiologije (digitalni ortopantomograf) kojom se omogućilo smanjenje velike ekspozicijske doze i gubitak vremena u postupku liječenja zbog procedure u samom razvijanju filma (analogni ortopantomograf).                    Ortopantomograf se temelji na kretanju izvora zračenja i nosača receptora slike u suprotnom smjeru oko lukova. Digitalni sistem se sastoji od tri dijela: izvora zračenja s mjeračem vremena ekspozicije, senzora za registraciju rendgenskih zraka te kompjuterskog monitora za prikaz rendgenske slike na ekranu.  Za razliku od klasičnog filma, senzor za stvaranje digitalne slike je pet puta osjetljiviji na x-zrake, a sastoji se od malog (17 x 26 mm) receptorskog zaslona na kojem se odvija fluorescencija. Optičkim vlaknima se informacija u obliku svjetla prenosi do sistema koji  ga konvertira u električni signal, a na ekranu se prikazuje slika u obliku piksela.  Rendgenske slike se nakon konverzije u digitalni oblik pohranjuju u kompjuteru kao digitalne slike. Što je manji piksel, to je veća rezolucija.  Prednosti ortopantomografa su široko područje primjene (ortodoncija, oralna hirurgija, endodoncija, parodontologija), prikaz struktura orofacijalne regije i njihove morfologije, procjena gustoće kostiju itd.  Dobijanje slike ortopantomograma jednostavna je i brza, stoga je jedna od najčešćih slikovnih metoda u dentalnoj praksi .  S druge strane, zbog dvodimenzionalnog  prikazivanja trodimenzionalnih objekata često dolazi do geometrijske distorzije i superponiranja anatomskih struktura, čije ispravno dijagnosticiranje zahtijeva znanje i iskustvo terapeuta. Kao nedostatak se navodi i rezolucija ortopantomograma koja je manja od rezolucije intraoralnih snimaka, a strukture su prikazane uvećane u odnosu na njihovu stvarnu veličinu.

CBCT (Dentalna konusna tomografija – 3D Radiologija) 

Prototip CBCT-a izrađen je 1982. godine u Mayo Clinic Biodynamics Research Laboratoriju za potrebe angiografije, a za primjenu u dentalnoj medicini koristi se od 2001. godine.                   Kompjuterski tomograf s konusnim snopom (CBCT) je radiološki uređaj koji se sastoji od izvora konično usmjerenih rendgenskih zraka koje se nakon prolaska kroz objekt registriraju na dvodimenzionalnom detektoru. Dvodimenzionalni detektor  pretvara jonizirajuće zrake u električne signale, nakon čega kompjuter na temelju dobijenih podataka sintetizira sliku. Nju čine matriks slike i voksel (volumni element), unutar kojeg se analizom apsorpcijskih karakteristika stvara piksel (element slike).  Kompjuterizovana tomografija s konusnim snopom (CBCT) daje neiskrivljenu trodimenzionalnu informaciju anatomskih struktura i patoloških promjena u području glave i vrata s nižom efektivnom dozom zračenja. CBCT snimak nam daje tri vrijednosti snimane regije: visinu, dužinu i širinu (dubinu).  Stabilna fiksacija glave pacijenta vrlo je bitna kako bi se reducirali i elimisali artefakti na dobijenim slikama. Prije samog početka snimanja potreban je odabir preglednog polja (field of view) na kontrolnoj tabli, koji može biti različitih veličina: S (small), M (medium), L (large) i XL (extra large). S polje (malo polje), veličine 50 x 50 mm, koristi se za planiranje zahvata u jednom kvadrantu. Osim zuba i pripadajućih struktura moguće je vidjeti i temporomandibularni zglob te dio antagonističnog kvadranta. M polje (srednje polje), veličine 80 x 100 mm, pogodno je za pregled obje vilice, mandibularnog kanala, ramusa mandibule, maksilarnog sinusa i dijela nosa. L polje (veliko polje), veličine 140 x 100 mm, koristi se kada je poželjan uvid u cjelokupan status gornje i donje vilice te pripadajućih temporomandibularnih zglobova. XL polje (ekstra veliko polje), veličine 180 x 165 mm, koristi se za snimanje gornjeg dijela cervikalne kičme te za područje cijelog oromaksilofacijalnog područja. Rendgenske zrake, prilikom prolaska kroz različite vrste tkiva, različito se apsorbuju. Sam princip rada CBCT uređaja zasniva se upravo na mjerenju slabljenja (atenuacije) rendgenskih zraka nakon prolaska kroz tkivo, gdje zračenje slabi zbog apsorpcije i rasipa rendgenskih zraka. Takve atenuirane zrake, nakon prolaska kroz objekt snimanja, padaju na detektore koji mjere intenzitet zraka i proporcionalno njihovom intenzitetu pretvaraju ih u električne signale.  Na temelju tih podataka, dobijenih od detektora, kompjuter sintetizira sliku. Rasponi stepena atenuacije (apsorpcijske vrijednosti) izražavaju se u Hounsfieldovim jedinicama (HU) ili tzv. CT brojem. Raspon jedinica kreće se od -1000 do +3000. Tako naprimjer  voda ima vrijednost 0 HU, vazduh -1000 HU, krv i masno tkivo od -120 do -50 HU, kost od 400 do 1000 HU, a caklina zuba oko 3000 HU.  Snimanje traje manje od 30 sekundi i potrebna je samo jedna cirkularna rotacija.                                              

U roku od oko dvije minute nakon snimanja (toliko je potrebno kompjuteru da rekonstruiše sliku) na ekranu se pojavljuje trodimenzionalna slika. Pomoću CBCT-a moguća je vizualizacija u različitim presjecima: sagitalnom, transverzalnom, kosom, volumnom i koronarnom. Prednost CBCT-a je u velikoj rezoluciji dobijenih snimaka, zbog čega je kvalitet ove dijagnostičke metode izuzetna. CBCT je pokazao veću osjetljivost, tačnost i specifičnost u odnosu na ortopantomogram. Otkriveno je da ima veću osjetljivost u svim područjima zuba, posebno u praznom anatomskom prostoru ili radiotransparentnijim strukturama koje imaju strogu povezanost s apeksom i periapikalnim područjem.   Jedna od prednosti CBCT-a  je i mogućnost pregleda slike u različitim presjecima i ravninama te prostorna orijentacija promatranog segmenta.  Nedostatak CBCT-a su veće doze zračenja od onih dvodimenzionalnih snimaka, nemogućnost preciznog  prikazivanja unutarnje strukture mekih tkiva i lezija mekih tkiva te prisutnost različitih vrsta artefakata slika, uglavnom nastalih metalnim restauracijama.  Veliki nedostatak je i njegova cijena, koja je znatno veća od one dvodimenzionalnih radioloških uređaja.

Zaključak

Radiološki snimci su nezaobilazna dijagnostička pomagala (tkz. „zlatni standard“)  koji  nam pružaju dragocjene informacije u postavljanju dentalne dijagnoze.  Dvodimenzionalni radiološki snimci nam daju djelimičan uvid u stvarne informacije trodimenzionalnih struktura, no poznavanje treće dimenzije i prostornih odnosa anatomskih struktura čine endodontski zahvat sigurnijim. Uvođenjem CBCT-a unaprijedilo se i poboljšalo postavljanje dijagnoze, kao i kvalitet samog zahvata, a komplikacije tokom i nakon zahvata svele su se na najmanju moguću mjeru. Također, promijenio se pristup u razumijevanju endodoncije kao grane dentalne medicine te prema samoj endodontskoj terapiji. Metoda se pokazala korisnom u prikazu periapikalnih promjena koje na klasičnim rendgenskim snimkama nije moguće vidjeti, otkrivanju internih i eksternih resorptivnih promjena te vertikalnih fraktura.  Trodimenzionalna radiološka dijagnostika u poređenju sa dvodimenzionalnim dijagnostičkim metodama daje značajne prednosti te se proširuje na sve grane dentalne medicine. Ipak, ona koristi jonizirajuće zračenje viših vrijednosti doza i stoga nije bez rizika. Izlaganje pacijenta zračenju mora biti svedeno na minimalnu vrijednost prema principu ALARA, što dvodimenzionalnom snimku koje koristi manju dozu zračenja u tom segmentu daje određeni stepen prednosti kao i sama ekonomska računica ( cijena aparata ). Pravilna trijaža i utvrđivanje prioriteta na osnovu posebnosti pojedinačnih slučajeva u dentalnoj praksi te na osnovu toga odluka o vrsti potrebnog radiološkog snimka za daljnji tretman definitivno je najučinkovitiji i najsvrsishodniji princip u dentalno-radiološkoj proceduri.