Stanja i zbivanja u normalnoj trudnoći važna za stomatologa

Piše: dr. Edina Karić

 Trudniće je jedno posebno razdoblje u životu svake žene u kojem se žena posebno treba brinuto o sebi i svom zdravlje. Vrlo važan aspekt zdravlja jeste oralno zdravlje. Tokom trudnoće dolazi do niza fizioloških promjena koje utječu na stanje u usnoj šupljini trudnice, pa je zato vrlo važno voditi računa o svim aspektima oralnog zdravlja. O tome kako voditi računa o zdravlj zuba u trudnoći i koji stomatološki tretmani su dozvoljeni u ovom periodu piše dr. stomatologije Edina Karić.

Trudnoća ( graviditet, drugo stanje) je  jedinstveno razdoblje u životu jedne žene u kojem se događaju brojne fiziološke promjene koje utječu i na oralno zdravlje usne šupljine, stoga je poznavanje normalnih fizioloških promjena nužno za pružanje kvalitetne stomatološke zaštite trudnicama. U praksi, najčešće nailazimo na neosnovan oprez prema trudnicama, pa čak i zanemarivanje  stomatološkog tretmana zbog trudnoće što je u potpunosti nedopustivo i pogrešno.  Pokušat ću pridonjeti rješavanju najčešćih praktičnih pitanja o tretmanu trudnica, koja se nameću stomatologu na njegovom radnom mjestu, pokazujući kako trudnoća djeluje na stomatološka oboljenja i kako ta oboljenja djeluju na biološko stanje trudnice.

FIZIOLOŠKE PROMJENE U TRUDNOĆI TE NJIHOV UTJECAJ NA STOMATOLOŠKI TRETMAN

Tokom trudnoće dolazi do niza fizioloških promjena koje utječu na stanje u usnoj šupljini trudnice ili se reflektiraju na organizam trudnice čineći je specifičnim stomatološkim pacijentom.

KARDIOVASKULARNE PROMJENE

Za vrijeme trudnoće dolazi do povećanja volumena cirkulirajuće krvi, povećanje srčanog minutnog volumena i pada sistemskog krvnog pritiska. U stomatološkoj ordinaciji trudnici je potrebno izmjeriti krvni pritisak prije stomatološkog tretmana, a kod trudnica sa hipertenzijom mjerenje krvnog pritiska je obavezno.  U slučaju povišenog krvnog pritiska stomatolog je dužan odgoditi planirane stomatološke zahvate i trudnicu uputiti primarnom liječniku ili ginekologu radi procjene mogućeg razvoja preeklampsije. Promjene u položaju tijela također utiču na vrijednosti krvnog pritiska u trudnoći. Tokom trećeg tromjesečja zbog pojačanog pritiska uterusa  na donju šuplju venu u ležećem položaju dolazi do smanjenog venskog povrata u srce uzrokujući smanjenj srčanog minutnog volumena, bradikardiju i arterijsku hipotenziju te nastanak hipotenzivnog sindroma. Simptomi hipotenzivnog sindroma su: slabost, znojenje nemir, zujanje u ušima, nizak krvni pritisak, sinkopa, nesvjestica i konvulzije. Pri pojavi simptoma hipotenzivnog sindroma, pacijenticu je potrebno staviti u položaj tako da je glava u razini ili malo ispod razine srca, a tijelo okrenuto nalijevo sa uzdignutim nogama te primjeniti kisik i pratiti vitalne znakove. Najpovoljniji polozaj trudnice u stomatološkoj stolici radi izbjegavanja hipotenzivnog sindroma poluuspravni sa povišenim desnim kukom u odnosu na lijevi ( za 10 do 12cm), postavljanjem malog jastuka ispod desnog kuka pacijentice. U slučaju pojave tahikardije potrebno je smanjiti dozu epinefrina u lokalnim anesteticima ili koristiti lokalne anestetike bez vazokonstriktora.

HEMATOLOŠKE PROMJENE

Ukupan volumen  cirkulirajuće krvi u trudnoći se povečava  kako bi se zadovoljile potrebe ploda za kiisikom i hranljivim tvarima, omogućilo punjenje povečanog volumena krvnih žila i ultraplacentarnog krvotoka, spriječila hipotenzija u uspravnom položaju i nadoknadio gubitak krvi tokom poroda. Najveći dio povećanja volumena krvi posljedica je porasta volumena plazme, a manji je dio posljedica  povećanog stvaranja eritrocita. Zbog nesrazmjernog povećanja volumena plazme u usporedbi sa krvnim stanicama dovodi do snižavanja hematokrita, broja eritrocita i smanjenja koncentracije bjelančevina u krvi što dovodi do fiziološke anemije u trudnoći koja je maksimalna od 30 do 32 sedmice trudnoće. U trudnoći je prisutan i pad koncentracije serumskog željeza i postotka zasičenosti ukupnog kapaciteta željeza, stoga je potrebno nadoknađivanje željeza jer je količina apsorbirana iz hrane i ona iz pohranjenog željeza obično nedovoljna za udovoljavanje povečanim potrebama. Za trudnoću kažemo da je hiperkoagulabilno stanje u kojem postoji veći rizik za nastanak tromboembolije. Vene donjih udova, perineuma i zdjelice prepunjene su, a pritiskom maternice dodatno raste mehanički i hidrostatski pritisak u zdjelici. Kao posljedica nastaju edemi i varikoziteti. Oticanje nogu tokom kasne trudnoće  nastaje kada povećana maternica povremeno pritisne donju šuplju venu tokom ležećeg položaja, sprečavajući oticanje krvi. U stomatološkooj ordinaciji treba izbjegavati dugotrajno sjedenje trudnica. Preporuka je da pacijentica nakon nekog vremena  lagano promijeni položaj u stolici ili ustane i malo prošeta radi poboljšanja cirkulacije. Nakon zahvata pacijenticu je potrebno polahko dovesti u uspravan položaj i pomoći joj da ustane.

RESPIRATORNE PROMJENE

Rastom fetusa i maternice  podiže se dijafragma za oko 3 do 4 cm, što ometa normalno širenje pluća. Dolazi do smanjenja ukupnog kapaciteta pluća, ubrzava se disanje. Povećane razine estrogena  u cirkulaciji uzrokuju rinitis, što dovodi do čestih krvarenja iz nosa.. može doći do hiperemije, edema respiratornog sistema, simptomatskog začepljenja nazofarinksa, kongestije nosa. Pri naporu se javlja dispneja i dublje disanje. Predhodno navedene respiratorne promjene mogu predstavljati problem pri stomatoločkim zahvatima, te ih treba odgoditi dok se ne uspostavi normalno disanje na nos.

GASTROINTESTINALNE PROMJENE

S napredovanjem trudnoće, porastom fetusa i pod utjecajem povišenih razina hormona estrogena i progeseterona dolazi do promjena u probavnom sistemu. Često se javljaju mučnina, povraćanje i žgaravica. Zbog povećane tendence povraćanja, trudnice trebaju izbjegavati jutarnje preglede zubi.  Žgaravica i regurgitacija  kiseline simptomi su  koji se pogoršavaju u ležećem položaju, stoga bi trudnice trebale biti u poluuspravnom položaju, s ispruženim ravnim nogama.

ORALNE PROMJENE I STOMATOLOŠKI TRETMAN U TRUDNOĆI

Najčešće oralne manifestacije u trudnoći su: trudnički gingivitis, parodontitis, piogeni granulom, karijes, dentalne erozije, odontogene upale, ptijaliza i povećana pomičnost zuba. Ako se tokom trudnoće zanemari zdravlje zubi i usne šupljine, može doći do negativnog uticaja na zdravlje trudnice i fetusa. Dužnost stomatologa je da informira trudnicu o mogućim promjenama u usnoj šupljini, daje upute o pravilnom održavanju oralne higijene i ukazuje na važnost redovnih stomatoloških pregleda.

TRUDNIČKI GINGIVITIS

Gingivitis je upala desni koja dovodi do krvarenja, crvenila, edematoznog ili hiperplastičnog oticanja gingive. Gingivitis uzrokovan plakom bakterijski je uzrokovana upala marginalne gingive. Najčešća oralna bolest tokom trudnoće, a nastaje usljed povečanja razine estrogena i progesterona, zbog kojih gingiva postaje osjetljivija i sklonija upali. Nastanku gingivitisa pogoduju promjene u oralnoj flori, , smanjen imunološki odgovor i neodgovarajuća higijena usne šupljine. Promjene hormonalnog statusa mogu pojačati simptome postojećeg, plakom uzrokovanog gingivitisa. Dijagnoza se postavlja pregledom gingive i nalazom crvenog osjetljivog tkiva  na granici zubnog mesa. Klinički su simptomi gingivitisa krvarenje pri sondiranju,crvenilo te oticanje. Gingivitis se kontrolira primjerenom kontrolom plaka, odgovarajućim poboljšanjem i održavanjem  oralne higijene u kombinaciji sa ispiranjem antibakterijskim otopinama te profesinonalnim odstranjivanjem zubnog kamenca i plaka, uz uklanjanje lokalnih nadražaja (neadekvatni ispuni i protetski radovi). Pri odgovarajućem liječenju trudnički gingivitis je reverzibilan: poboljšanjem i dobrim održavanjem oralne higijene te uklanjanjem uzroka nastanka upale postepeno dolazi do povlačenja kliničkih simptoma gingivitisa i cijeljenja ad integrum. Ako se trundički gingivitis blagovremeno i pravilno ne tretira razvija se parodontitis. 

PARODONTITIS

Parodonittis je upala parodonta, potpornih struktura zuba, koju uzrokuje mikrobni plak. U pravilu razvija se iz gingivitisa, zahvatajući dublje strukture parodonta što dovodi do stvaranja parodontalnih džepova. Izražene promjene na parodontu su ireverzibilne i mogu u uznapredovalim, neliječenim fazama završiti gubitkom zuba. Trudnice oboljele od parodontitisa imaju povećan rizik od prijevremenog porođaja, niske porođajne težine djeteta, preeklamsije i razvoja gestacijskog dijabetesa. Ženama koje planiraju trudnoću i trudnicama preporučuju se parodontološki pregledi, i ako je potrebno parodntološka terapija. U prevenciji i liječenju paroodntitisa je indicirana nehirurška terapija, dok se hirurška terapija može razmotriti ako postoji akutna potreba. Za provođenje terapije najpovoljniji je drugi trimestar trudnoće radi izbjegavanja potencijalno štetnog utjecaja na formiranje fetusa u prvom tromjesečju  i dugotrajnog tretmana u trećem trimestru. Trudnicama se daju detaljne upute o oralnoj  higijeni, antibakterijske tečnosti za ispiranje usne šupljine. U slučaju potrebe uzimanja antibiotika prihvatljiva je primjena lijekova penicilin, amoksicilin, klindamicin. Tetracikline je potrebno izbjegavati za vrijeme trudnoće i dojenja.

KARIJES 

Tokom trudnoće žene su sklonije nastanku karijesa usljed povećane razine estrogena koje dovode do deskvamacije stanica sluznice usne šupljine stvarajući idealne uslove za razmnožavanje bakterija koje uzrokuju karijes.  Karijesne lezije je potrebno kliničkim pregledom rano dijagnosticirati i liječiti. Kako bi se tokom trudnoće izbjegli veći zahvati, preporučuje se prije planirane trudnoće klinički i radiološki provjeriti stanje zubi, tako se karijesne lezije mogu na vrijeme prepoznati i liječiti. Akcenat je na prevenciji nastanka karijesa,  putem edukacija trudnica o pravilnoj ishrani i održavanju oralne higijene. Karijesne lezije potrebno  je kliničkim pregledima rano dijagnosticirati i liječiti. Tokom trudnoće endodntsko liječenje je moguće provoditi u slučaju nužde. Radiološke snimke izbjegavati naročito u prvom tromjesečju, pa za kvalitetno određivanje dužine korijenskih kanala obavezno korisitti endomotor sa apeks lokatorom. Korijenske kanale proširiti i napuniti privremenim medikamentoznim uloškom ( bez tetraciklina). Tako se punjenje korijenskih kanlaa odgađa za period iza porođaja kada se može sigurno provesti i rtg dijagnostika. Ukoliko je indicirana upotreba antibiotika. Lijek izbora je penicilin koji ima uzak, ali nažalost sve je više anaeroba  rezistentno pa se primjenjuje u kombinaciji sa metronidazolom. Može se primjenjivati tokom svih 9 mjeseci trudnoće. Nus pojave su rijetke, a u slučaju alergije  daje se klindamicin ili eritromicin. Amoksicilin sa klavulonskom kiselinom jedan je od najčešće primjenjivanih antibiotika u odontogenim upalama.

STANJA I ZBIVANJA U NORMALNOJ TRUDNOĆI VAŽNA ZA STOMATOLOGA

• Porast ukupnog metabolizma, anabolitička orjentacija
• Povećano opterećenje vitalnih sistema
• Opća hidratacija organizma, posebice krvi
• Povećana potreba za vitaminima i mineralima
• Povišena neurovegetativna labilnost i uvećana senzibilnost
• Promjena mikroflore usne šupljine, količine i svojstva pljuvačke, primjene na zubnom mesu i zubima
• Osjetljivost ploda na potencijalno teratogene i fetotksične uticaje , posebno u prvom trimestru i mogućnosti ugrađivanja nefizioloških egzogenih supstanci u plod.

OPĆE SMJERNICE U STOMATOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU TRUDNICA

RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA uz ispravnu aparaturu, pravilno usmjerenje zraka , kratku ekspoziciju i zaštitu trudnica keceljom  nema praktične mogućnosti oštećenja ploda, ali prema smjernicama Nacionalnog savjeta za preventivu i zaštitu  oralnog zdravlja, radiološku dijagnostiku ograničiti samo na hitna stanja i u slučajevima najuže indikacije.

LOKALNA ANESTEZIJA lege artis izvedena,  nema u pravilu nikakvih štetnih posljedica po plod. Pri izboru lokalnog anestetika  treba voditi računa o tome da su sredstva izbora anestetici koji imaju estersku vezu između lipofilnog i hidorfilnog radikala (prokain)  jer ga nezrela fetalna jetra brzo razgrađuje, dok teže tolerira anestetik sa amidnom vezom (ksilokain). Vazokonstriktorno sredstvo dodano lokalnom anestetiku u količini koja se uporebljava u stomatologiji nije kontraindicirano u zdrave trudnice. Doza anestetika treba ograničiti na minimalnu kojom će se postići kontrola boli.

ANTIBIOTSKA TERAPIJA u slučaju potrebe za antibiotskom terapijom  do 12 sedmice trudnoće lijek izbora je antibiotik iz penicilinske skupine, eventualno cefalosporini. Nakon tog vremena prema antibiogramu ili iskustveno mogu se upotrijebiti svi antibiotici osim tetraciklinskih preparata.

Zbog povećane osjetljivosti trudnice na bol, koja je relativna i više je rezultat povišene psihičke senzibilnosti dobro je sat do dva prije zahvata , pri kojem se očekuje bolnost, primjeniti neki sedativ (Apaurin).

STOMATOLOŠKI ZAHVATI PO TRIMESTRIMA

PRVI TRIMESTAR (1-12sedmica): trudnicama se preporučuju stomatološki pregledi. Iako ne postoji povezanost između oralnog zahvata i spontanog prekida trudnoće u prvom trimestru se preporučuje detaljno planiranje stomatoloških zahvata koji se, ako nisu hitni, odgađaju do drugog trimestra. U prvom trimestru se vrše edukacije o promjenama u usnoj šupljini, pravilnoj ishrani i pravilnom održavanju oralne higijene. Stomatološke tretmane ograničiti na profilaksu i hitne intervencije. Terapija bolnih i upalnih stanja  radi olakšavanja boli i kontrole infekcije provodi se bilo kada tokom trudnoće. Rutinsku radiografiju izbjegavati, koristiti je samo kada je nužno.

DRUGI TRIMESTAR (13-24 sedmica) najsigurnije razdoblje za provođenje dentalnih zahvata.

TREĆI TRIMESTAR (25 -40sedmica) zbog sve većeg rasta fetusa trudnica može osjećati nelagodu te dentalni zahvati trebaju biti što kraći vodeći računa o pravilnom položaju trudnice na stomatološkoj stolici (poluuspravan položaj trudnice sa ispruženim nogama.

Hitne zahvate treba obaviti odmah u bilo kojem razdoblju trudnoće. Odgađanje potrebnih zahvata može rezultirati komlikacijama i neopotrebnim rizikom za majku i dijete.

ZAKLJUČAK

Trudnice je potrebno educirati da pravilnim provođenjem higijene i održavanjem zdravlja zubi i usne šupljine, pravilnom i uravnoteženom ishranom i redovnim stomatološkim pregledima osiguravaju dobro oralno zdravlje za sebe i sovje dijete. Fiziološke promjene u trudnoći dovode do povećanja rizika od pojave bolesti usne šupljine a besprijekorna oralna higijena je ključ prevencije i sprečavanje nastanka bolesti. 

Ovaj rad posvećujem Lejli, zauvijek živiš u sjećanjima!