Piše: mr. sc. Andrijana Kovačić, dr. med. dent. spec. ortodont
Biografija: Mr. sc. Andrijana Kovačić dr. dent. med. specijalist ortodoncije diplomirala je 2003. godine na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, gdje je i magistrirala 2007. godine. Zbog velikog interesa i sklonosti prema visokoj estetici 2010. kreće sa specijalizacijom ortodoncije na Stomatološkom Fakultetu Sveučilišta u Zagrebu koju završava 2013. godine. Po završenoj specijalizaciji iz ortodoncije preuzima ortodontsku ambulantu Doma zdravlja Zagreb Zapad, a 2014. god. postaje voditelj službe dentalne zdravstvene zaštite u Domu zdravlja Zagreb Zapad. Od rujna 2019 godine radi kao specijalist ortodoncije u ugovornoj specijalističkoj ordinaciji za ortodonciju na adresi Vrabečak 4. Osim što uživa u radu s pacijentima i kreiranju lijepih osmijeha dr. Andrijana se kontinuirano educira kako bi novim znanjima doprinijela boljoj kvaliteti vlastite ponude. Dr. Andrijana je certificirani doktor za Invisaligne tehnologiju, Inman alignere, Clear alignere, Ortoell. 2019. godine je imenovana ovlaštenim sudskim vještakom za područje dentalne medicine. Glavna je urednica Vjesnika dentalne medicine, časopisa namijenjenog doktorima dentalne medicine. Također je kao član uredničkog tima aktivna i na portalu Moj stomatolog gdje piše članke namijenjene informiranju i edukaciji pacijenata.
Zbijenost zuba (kompresija) je najčešća malokluzija današnjice. Ova anomalija narušava estetiku i funkcionalnost stomatognatog sustava. Zbog zbijenosti zubi otežano je održavanje oralne higijene, što posljedično dovodi do nastanka karijesa i parodontalnih bolesti.
Glavni problem ove anomalije je nedostatak prostora za pravilno smještanje svih zuba u zubni luk. Klinički se zbijenost očituje kao nepravilnost položaja zuba koja se može manifestirati u obliku rotacije, transpozicije, inklinacije, distopije ili čak retencije, odnosno impakcije zubi. Prema stupnju jačine anomalije zbijenost dijelimo na blagu, umjerenu i jaku, a prema vremenu nastanka i etiologiji razlikujemo primarnu, sekundarnu i tercijarnu zbijenost. Tercijarna zbijenost često je tema rasprava među stručnjacima u ortodonciji i u dentalnoj medicini općenito i njome ćemo se baviti u ovom članku. Postoji nekoliko teorija o nastanku tercijarne zbijenosti, a u nastavku teksta predstavit ću tri glavne teorije s posebnim osvrtom na teoriju o umnjacima kao uzročnicima tercijarne zbijenosti.
Tercijarna zbijenost – definicija i etiologija
Tercijarna zbijenost multifaktorijalna je anomalija. S obzirom na dob u kojoj se javlja, naziva se još i postadolescentna zbijenost. Možemo ju podijeliti na ranu i kasnu, gdje se rana javlja između 13. i 18. godine, a kasna nakon navršene 18. godine života. Klinički se najčešće očituje zbijenošću zuba u donjoj fronti, iako se može pojaviti i na drugim mjestima. Javlja se kod pacijenata koji su već bili uključeni u ortodontsku terapiju, ali i kod onih koji nisu bili u ortodontskom tretmanu.
Tri su glavne teorije o nastanku tercijarne zbijenosti:
1. Nedostatak aproksimalne atricije uslijed moderne prehrane
Moderna prehrana se razlikuje od prehrane u prošlosti, a takvom razmišljanju pridonosi i činjenica da su danas malokluzije učestalije nego prije. Australski ortodont Percy Raymond Begg 1954. godine proveo je istraživanje uspoređujući zube i čeljusti pretpovijesnih izvornih Australaca (Aboridžina) s tadašnjom populacijom. Prehrana bazirana na sirovoj hrani dovodila je do gubitka zubne mase, kako s okluzalne, tako i s aproksimalnih ploha. Smanjenje meziodistalne širine daje prostor pomacima zuba uzrokovanim skraćivanjem zubnog luka i/ili migracijom trajnih kutnjaka mezijalno. Danas je hrana pretežno meka te ne dovodi do okluzalne i interproksimalne atricije u tolikoj mjeri kao sirova, tvrda hrana, pa je tako Begg zaključio da je upravo nedostatak atricije uzrok kasne zbijenosti zuba.
2. Treći kutnjaci – umnjaci
Mišljenje kako rast umnjaka uzrokuje tercijarnu zbijenost uvriježilo se, kako među stomatolozima, tako i među pacijentima. Razlog tomu je vremenska podudarnost pojave zbijenosti zuba s nicanjem trećih trajnih kutnjaka, a uzročno-posljedična veza između ovih dvaju procesa ipak nije dokazana. Ova teorija govori o tome kako treći kutnjaci proizvode sile koje se prenose alveolarnim grebenom i djeluju koncentrirano na interkanini prostor, što potom dovodi do pomicanja i rotacije zubi. S druge strane, postoji mišljenje da je nedostatak prostora uzrokovan remodeliranjem ramusa mandibule uz anteriornu zbijenost zaslužan za impakciju umnjaka. Međutim, zbijenost zuba česta je pojava i u slučajevima pacijenata koji nemaju zametke trećih kutnjaka. Ta činjenica nikako ne ide u prilog teoriji kako pritisak umnjaka uzrokuje zbijenost.
Brojni autori navode da zbijenost ne može nikako biti posljedica nicanja umnjaka jer horizontalno postavljeni treći kutnjaci proizvode silu od oko 5 do 10 grama na ostatak zuba. Drugim riječima, umnjaci nemaju snagu da poguraju po sedam zuba sa svake strane.
Istraživanja su dovela do zaključka da se u slučaju pojave tercijarne kompresije asimptomatske umnjake ne uklanja preventivno, nego ih se periodično treba procjenjivati, a zatim odlučiti o daljnjem koraku. Sličan zaključak donijeli su 2002. godine Pasqualin, Erniami i suradnici. Rezultati njihova istraživanja predlažu da je najprihvatljivija terapija za asimptomatske, impaktirane, ali zdrave umnjake mladih osoba praćenje. Cilj svakoga doktora dentalne medicine je očuvati svaki zub u stomatognatom sustavu što duže zdravim i prisutnim u usnoj šupljini.
Iako je utjecaj trećih molara na pojavu zbijenosti u literaturi opovrgnut, a stajališta kliničara se mijenjala kroz povijest, u današnje vrijeme specijalisti ortodoncije i specijalisti oralne kirurgije slažu se s činjenicom da se umjesto profilaktičkoga uklanjanja umnjake treba redovito pratiti jer je ekstrakcija zuba korak nakon kojega nema povratka. Postupak alveotomije u određenim slučajevima može biti indiciran i kao dio kirurško-ortodontske terapije, ali nije opravdan kod pojave tercijarne zbijenosti zuba.
U indikacije za vađenje umnjaka ubrajaju se česti perikoronitisi, apscesi te pulpna i parodontna patološka stanja. Nadalje, duboki karijes sa zahvaćanjem pulpe, odontogene ciste i tumori, neuralgični bolovi nastali pritiskom zuba na živac te razaranje korijena susjednog zuba zbog pritiska impaktiranog zuba na susjedni zub. Ostale indikacije obuhvaćaju autotransplantaciju trećeg molara na mjesto prvog molara, prisutne frakturne linije zuba ili zub u razini frakturne linije čeljusti te predstojeće ortognatske operacije kirurške korekcije položaja čeljusti. Pri odluci oko ekstrakcije impaktiranog ili retiniranog umnjaka moraju se dobro procijeniti korist ili šteta samog zahvata za pacijenta. Prilikom donošenja odluke o ekstrakciji i posljedičnom stvaranju plana terapije potrebno je razmotriti čitav niz faktora. To uključuje uzimanje detaljne anamneze, kako opće medicinske tako i stomatološke, analizu radioloških snimki, intraoralni i ekstraoralni pregled pacijenta, te razgovor s pacijentom. Bitno je naglasiti kako u obzir treba uzeti i dob pacijenta te shodno tome procijeniti postoji li još vremenski prostor i dostatan prostor unutar anatomskih struktura za njegovo pravilno nicanje.
Često se nicanje umnjaka spominje i kao uzrok relapsa ortodontske terapije. Međutim, pokazalo se da do relapsa može doći i kod pacijenata koji imaju kongenitalni nedostatak umnjaka, kao i kod onih kod kojih su umnjaci već iznikli, ukoliko se ne pridržavaju uputa ortodonta vezanih uz retencijsku fazu ortodontske terapije. U plan terapije obavezno mora biti uključena i retencija jer se njome nastoji spriječiti neželjeni recidiv. Faza retencije smatra se sastavnim dijelom ortodontske terapije, a ponekad ta faza traje i doživotno.
3. Kasni rast mandibule
Najprihvatljivija teorija o nastanku tercijarne zbijenosti je ona o kasnom rastu mandibule ostvarenom u kasnim adolescentnim godinama. Teorija se temelji na obrascu rasta koji je prikazan Scammonovom krivuljom rasta. Mandibularni rast karakteriziraju rani brzi rast, zastoj pa ubrzanje rasta u pubertetu i, naposljetku, ponovna stagnacija. Postnatalno, enhondralna aktivnost odvija se u temporomandibularnom zglobu. Tijelo mandibule raste apozicijom kosti u dužinu, a ramus enhondralnom aktivnošću u visinu. Povećanje mandibule dovodi do rasta prema natrag i gore te premještanja prema naprijed i dolje. Tijelo mandibule produljuje se zahvaljujući premještanju ramusa prema natrag. Remodelacija ramusa odvija se apozicijom na stražnjim rubovima, a resorpcijom prednje površine. Okolna meka tkiva također utječu na mandibularni rast.
Rotacija čeljusti tijekom rasta
Prilikom rasta prema naprijed, u mandibuli dolazi do anteriorne ili prednje rotacije. Prednju rotaciju karakterizira veći prednji rast od stražnjeg. U toj situaciji zubi donje fronte dolaze u kontakt s gornjim prednjim zubima. Donji prednji zubi u stalnom su kontaktu s usnicom koja ih potiskuje prema lingvalnom području, što dovodi do lingvalne inklinacije, a posljedično i do zbijenosti. Obrazac rotacije rasta čeljusti ima utjecaj i na veličinu erupcije te smjer nicanja frontalnih zuba i njihov anteroposteriorni položaj.