Brojna istraživanja potvrdila su odontogenu infekciju kao vodeći razlog zbog kojeg pacijenti, kako odrasli tako i djeca traže hitnu specijalističku pomoć

Piše: dr.stomatologije Rijad Duraković

Rijad Duraković je rođen u Travniku. U Bugojnu završio osnovnu i srednju školu. Nakon završene opšte Gimnazije u Bugojnu 2015. godine upisuje Stomatološki fakultet. Po završetku Stomatološkog fakulteta 2020. godine stiče zvanje doktora stomatologije i odrađuje pripravnički staž u javnom i privatnom sektoru, te stiče raznoliko radno iskustvo. Vlasnik je i osnivač privatne stomatološke ordinacije “Dr. Rijad Duraković” koja se nalazi u Donjem Vakufu.

Dentogene infekcije u dječijem uzrastu najčešće se razvijaju kao komplikacija karijesa i traumatskih oštećenja zuba. Flora koja uzrokuje infekciju je mješovita, s tim da je u početnim stadijumima infekcije pretežno aerobna, a anaerobna u kasnijim stadijumima. Kod djece, klinički tok je brz zbog nerazvijenog imunog sistema, veće spongioznosti kosti kao i široko otvorenih apikalnih otvora zuba. O dentogenim infekcijama za časopis DetnBiH piše dr.stomatologije Rijad Duraković.

Dentogene infekcije  su česte u dječijoj dobi a nastaju najčešće kao posljedica komplikacije karijesa,  infekcija pulpe, neadekvatnog liječenje zuba, perzistencije zaostalih korijenova, kao posljedica traumatskih ozljeda zuba, postojanje poluimpaktiranih i impaktiranih zuba, te inficiranih odontogenih cisti. Ove infekcije najčešće uzrokuju Staphylococus aureus, Streptococcus B-hemoliticus, Haemophilus influencae – tip B, a nešto rijeđe gram-negativni i anaerobni mikroorganizmi. Po kliničkom tijeku odontogene infekcije mogu biti akutne i hronične, a po lokalizaciji periapikalne,paradontne i perikoronarne.

Na učestalost, intenzitet i širenje dentogenih dječijih infekcija utječu brojni čimbenici: opće zdravstveno stanje djeteta (postojanje sistemskih bolesti, imunološki status i sl.), broj, vrsta i virulencija mikroorganizama, anatomsko-morfološke osobenosti mliječnih i trajnih zuba i koštanog tkiva djece. Široko otvoreni apeksi djelomično resorbiraih korjenova mliječnih zuba kao i trajni zubi sa nezavršenim razvojem korijena,omogućavaju lakše širenje infekcije preko pulpnog tkiva u periapeks. Također, bržem širenju infekcije pogoduje bolja prokrvljenost te bogatije spongiozno koštano tkivo čeljusti. Odnotogene infekcije kod djece se brzo šire i često zahvataju velike površine.

KLASIFIKACIJA DENTOGENIH INFEKCIJA

Infekcije koje vode porijeklo od oboljenja zuba nazivaju se dentogene infekcije. Po kliničkom toku mogu biti akutne i hronične a po lokalizaciji periapkialne, periodontalne i perikoronarne. Akutna odontogena infekcija može se pojaviti u dva oblika: apsces ili flegmona.

3.1 Apsces

Apsces je nakupljanje gnojnog sadržaja oko apeksa avitalnog zuba i rezultat je prodora infekcije porijeklom od aerobnih i anaerobnih bakterija  iz nekrotičnog pulpnog tkiva. Nastajanje odontogenog apscesa prolazi kroz nekoliko faza:  

• intraosealnu,
• subperiostalnu 

      – submukoznu odnosno supkutanu fazu.

Akutni apsces

Intraosealna faza apscesa

Intraosealna faza apscesa nastaje nakon prodora infekcije i zahvaća okolno koštano tkivo oko apeksa (periodontitis acuta). Karakterizirana je intenzivnom boli i izrazitom osjetljivošću zuba uzročnika infekcije na palpaciju i prekusiju ,kao i subjektivnim osjećajem izduženosti tog zuba. Infekcija se dalje širi u pravcu najmanjeg otpora kosti – intra ili ekstraoralno.

Subperiostalna faza

Subperiostalna faza  je najbolnija faza razvoja odontogenog apscesa zbog bogate intervencije periosta. Ova faza kratko traje zbog brze nekroze ,probijanja tankog periosta i prodora infekcije u meka tkiva. Sluznica u predjelu zuba uzročnika je crvena, čvrsta i zategnuta.

Submukozna/supkutana faza – Nastaje nakon probijanja periosta i tada se infekcija može proširiti intraoralno odnosno submukozno sa oralne ili vestibularne strane ili ekstraoralno odnosno supkutano. Karakteristična je pojava otoka mekih tkiva koje prekriva hiperemična sluznica,odnosno koža ali izrazito olakšanje za pacijenta zbog ublažavanja bolova. 

U intraosealnoj i subperiostalnoj fazi, terapija je drenaža zuba ili ekstarkcija zuba ako je indikovana odnosno ako zub nije moguće endodontski tretirati nakon smirianja akutne infekcije.

Slika 1. Apsces

Kod djece infekcija može da ima i hroničan tok od početka, bilo zbog slabo izražene patogenosti mikroorganizmima ili jakih odbrambenih snaga mladog organizma. U slučaju hroničnog apscesa formira se fistula. Kao rezultat širenja gnojne infekcije prema koštanoj srži može nastati i osteomijelitis, ali je on izuzetno rijedak kod djece  .

Dentogeni apsces je redovno praćen općom slabošću kod djece, malaksalošću djece, povišenom tjelesnom temperaturom, bolom, glavaoboljom i regionalnim limfnim fadenitom.

Radiografskim snimanjem zuba uzročnika akutnog apscesa ne mogu se uočiti periapikalne promjene ,ali se može potvrditi veza između karijesa i pulpnog prostora ,odnosno olakšati dijagnoza zuba uzročnika dentogene infekcije. Na rendgenskom snimku zuba uzročnika hroničnog dentogenog apscesa može se uočiti zadebljanje periodontalne membrane i polukružno periapikalno rasvjetljenje.

Paradontalni apsces

Paradontalni apsces predstavlja akumulaciju gnojnog sekreta u dubokim paradontalnim džepovima, koji izaziva mješovita aerobna i anaerobna bakterijska infekcija. Uzroci nastanka su mnogobrojni: egzacerbacije paradontopatije, impakcija stranih tijela, promjena morfologije korijena itd. Pri postavljanju dijagnoze treba uzeti u obzir analizu cjelokupnih simptoma i znakova. Mikroorganizmi izolovani iz paradontalnog apscesa nisu specifični ali dominiraju gram-negativni striktni anaerobi. Rijetko se javlja kod djece ( nešto češće kod djece oboljele od dijabetisa), a uglavnom se javlja kod starijih osoba oboljelih od paradontopatije .

Kliničku sliku karakterišu akutan, mekan, edematozan otok gingive koja je bolna, žučkastocrvene ili tamnocrvene boje. Blagim pritiskom u predjelu paradontalnog apscesa primjećuje se da izlazi gnojni sadržaj. Zub oko kog je nastao paradontalni apsces se obično luksira i izrazito je osjetljiv na horizontalnu perkusiju. Kod djece paradontalni apsces je gotovo uvijek praćen povećanom tjelesnom temperaturom, opštom slabošću i regionalnim limfadenitom. Simptomi prestaju nakon drenaže apscesa ali su nažalost egzacerbacije česte. Ako se periodontalni apsces ne tretira može se pojaviti fistula, kroz koju se također može prazniti gnojni sadržaj džepa. Zub oko kog se stvara periodontalni apsces je obično vitalan, izuzev ako ranije trije endodntski tretiran zbog komplikacije karijesa.

Na radiografskom snimku se može uočiti umjerena ili ekstenzivna destrukcija kosti i proširenje periodontalnog prostora.

Terapija paradontalnog apscesa predstavlja izazov dugi niz godina . U prošlosti, paradontalni apsces kod paradontopatičnog zuba bio je glavni uzrok njegove ekstrakcije. Danas se govori o tri terapijska pristupa rješavanja ovog problema: drenaža i kiretaža apscesa, sistemska primjena antibiotika i u hroničnoj fazi parodontalna hirurgija. Bitni faktori uspješne terapije su lokalizacija akutnog paradontalnog apscesa i mogućnost postizanja drenaže. Antibiotici se propisuju u slučaju kada se pojave opšti simptomi ili ako postoji povećan rizik od nastanka kompilkacija. Lijekovi izbora su metronidazol, penicilin,tetraciklini i klindamicin. Nakon smirivanja akutne faze treba uraditi adekvatnu mehaničku obradu i ispiranje antiseptičnim rastvorom.

Hronični apsces

Hronični odontogeni apscesi rijetko se pojavljuju kod djece. Mogu od početka biti hroničnog toka ili nastati kao posljedica neadekvatnog liječenja akutnih odontogenih apscesa. Uglavnom su lokalizovani prema koži koja je lividno-crvene boje, smežurana i neosjetljiva, bez ili sa fistulom iz koje se cijedi gnojni sadržaj. Terapija se sastoji iz ekstrakcije zuba uzročnika te hirurške obrade hroničnog apscesa i fistuloznog kanala .

Hronične periapikalne infekcije najčešće su posljedica neadekvatne terapije akutnih infekcija i neuspješnog endodontskog liječenja zuba kod kojih nije postojala indikacija za ekstrakciju. Kod djece prednost imaju konzervativne metode liječenja zbog velikog reparacijskog potencijala tkiva.

Parulis je hronični, subgingivni apsces karakterističan za dječju dob ,odnosno za mliječnu denticiju. Najčešće je lokaliziran na vestibularnoj strani alveolarnog nastavka ispod/iznad zuba uzročnika u obliku loptastog ispupčenja na gingivi. Gnojna nakupina je povezana fistuloznim kanalom sa hroničnim periapikalnim procesom, zapravo, gnojni apsces se preko radikularne pulpe mliječnih zuba u predjelu apeksa širi duž periodontalnih vlakana do bifurkacije korijenova , gdje probija kost. Terapija je ekstrakcija mliječnog zuba.

Slika 2. Parulis

Putevi širenja apscesa i komunikacije između prostora

Odontogena infekcija širenjem kroz meka tkiva može dospjeti u različita anatomska područja glave i vrata. Slijedeći put najmanjeg otpora kroz vezivno tkivo i duž fascija, infekcija se može proširiti i poprilično udaljeno u odnosu na zub od kojeg je potekla. Pod pojmom prostora podrazumijeva se da je to područje dobro omeđeno, ali to obično nije slučaj. Prostori glave i vrata komuniciraju jedan s drugim direktno ili indirektno bez većih anatomskih omeđenja i zapreka, pa se infekcija može širiti iz jednog prostora u drugi .

Submandibularni i sublingvalni prostor straga su otvoreni te se upala preko stražnjeg ruba milohioidnog mišića, koji ih dijeli, može širiti iz jednog prostora u drugi. Samo tanko vezivno tkivo, a ne prava fascija, dijeli jednu stranu dna usne šupljine od druge što anatomski omogućava širenje infekcije kontralateralno bez ikakve veće zapreke. Prednji trbuh digastričnog mišića dijeli submandibularni od submentalnog prostora pa tako submentalni apsces može nastati širenjem submandibularnog apscesa, a može biti i obrnuti slučaj. Osim na navedeni način, submentalni apsces nastaje i ako se odontogeni apsces brade iz potkožnog tkiva brade, preko donjeg ruba mandibule, proširi ispod u submentalni prostor. Iz submandibularnog i sublingvalnog prostora upala se može proširiti i straga u pterigomandibularni prostor. Medijalni pterigoidni mišić dijeli pterigomandibularni prostor od parafaringealnog prostora pa se infekcija preko stražnjeg ruba medijalnog pterigoidnog mišića može proširiti iz jednog u drugi. Uz lateralni pterigoidni mišić, koji čini krov pterigomandibularnog prostora, upala se može proširiti gore u infratemporalni prostor, a iz njega pak dalje u temporalni. Parafaringealni prostor je straga u vezi s retrofaringealnim prostorom te i između njih postoji potencijalni put širenja infekcije. Ukoliko apsces nastane u bukalnom prostoru, iz njega može migrirati u temporalni prostor, zatim se iz temporalnog spustiti u infratemporalni i dalje u pterigopalatinalni ili parotidni prostor. Pterigopalatinalni prostor gore i sprijeda, preko fisure orbitalis inferior, komunicira s orbitalnom šupljinom što je također mogući put za širenje infekcije.

Od svih spomenutih prostora lica, onaj koji je pojedinačno najčešće zahvaćen širenjem infekcije kroz meka tkiva je bukalni prostor (u 60% slučajeva), a nakon njega po učestalosti slijedi kanini prostor (u 13% slučajeva)  .

Flegmona 

Flegmona je akutna, difuzna, nejasno ograničena upala sastavljena od mnogo sitnih apscesa. Najteži je oblik akutne odontogene infekcije i može ugroziti život pacijenta ako se ne provede pravovremena i adekvatna terapija. Započinje naglo sa vrlo izraženim znacima infekcije, bolom i visokom tjelesnom tempreaturom. Infekcija se širi uzduž krvnih i limfnih žila, zahvaćajući jednu ili više loža. Flegmonu karakterizira difuzan otok, tvrd poput drveta“. Koža iznad otoka je crvena, topla i zategnuta. Kod djece je najčešće flegmona dna usne šupljine i bukalnog predjela koju uzrokuje odontogena infekcija donjih zuba, kao i flegmona submentalne regije koja često nastaje kao komplikacija traumatske ozljede donjih sjekutića .

Najteži oblik odontogenih infekcija je flegmona dna usne šupljine, odnosno angina ludovici, koja zahvaća submentalni, sublingvalni i obostrano submandibularni prostor. Obično se pojavljuje kod djece smanjene odbrambene sposobnosti (imunosupresija). Ova infekcija popraćena je visokom tjelesnom temperaturom septičnog tipa, groznicom, drhtavicom, bljedilom kože ,dehidracijom te poremećajem disanja i svijesti. Karakteristično je povećanje broja leukocita i ubrzana sedimentacija u krvnoj slici. Intraoralnim pregledom uočava se izdignuto dno usne šupljine koje je izrazito crveno i otečeno, dok se na sublingvalnim plikama nalaze bjeličaste naslage fibrina, što sve podjseća na „pijetlovu krestu“. Otok je topao, bolan na palpaciju, otvranje usta je ograničeno i otežano, a funkcija gutanja i disanja ugrožene jer su dno usta i jezik potisnuti unazad i prema gore. Terapiju treba provesti u bolničkim uvjetima koji omogućavaju davanje velikih doza antibiotika ( kristalni penicilin od 5 do 15 miliona i.j. putem infuzije), infuziju ringerove otopine, Hartmanove otopine i 5% tne otopine glukoze. Nakon prelazka na intramuskularnu terapiju ,doze se kreću od 3,2 miliona do 4 miliona i.j. penicilina dva puta dnevno. Od lokalnih hirurških mjera ,radi se ekstraoralna incizija u obliku slova Y sa postavljanjem odgovarajućih drenova

KLNIČKA SLIKA DENTOGENIH INFEKCIJA

Klinička slika akutnih odontogenih infekcija kod djece je znatno burnija nego kod odraslih. Karakterizirana je općim znakovima infekcije kao što su slabost, malaksalost, glavobolja, povišena tjelesna temperatura, ubrazan puls te ubrzano disanje. U labaratorisjkim nalazima krvi uočava se leukocitoza i povećana sedimentacija. Izraženi  su i lokalni znaci infekcije kao što su otok, bol, crvenilo kože, poremećaj funkcije kao i otok regionalnih limfnih čvorova. Dijagnoza zuba uzročnika najčešće je jednostavna zbog izuzetne osjetljivosti uzročnika na pritisak (perkusiju), blago je ekstrudiran i vrlo često pomičan, posebno kada su u pitanju mliječni zubi.

DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK

Postavljanje dijagnoze odontogene infekcije temelji se na informacijama dobivenim uzimanjem anamneze, kliničkim znakovima uočenim pregledom pacijenta i radiološkim snimkama. Ponekad je dio dijagnostičkog postupka i uzimanje mikrobiološkog uzorka za određivanje antibiograma.

U anamnezi pacijent najčešće kao glavni simptom navodi bol koja može i ne mora biti praćena oteklinom. Bitno je ustanoviti lokalizaciju i tip boli, njezin početak, učestalost i trajanje te njezino intenziviranje ili smanjivanje na određene podražaje kao npr. na toplo ili na hladno. Kliničkim pregledom treba obratiti pažnju na kariozne zube, zaostale korjenove zuba, upaljene periodontalne džepove, poluimpaktirane ili poluretinirane zube i perikoronitis – sve što može biti potencijalni izvor infekcije. Pacijenti s infekcijama lokaliziranim više površinski, najčešće se žale na lokaliziranu bol u području jednog ili više zuba te na osjetljivost zuba na pritisak, perkusiju i temperaturu. Pacijenti s infekcijama proširenima u dublja područja glave i vrata, mogu imati temperaturu, trizmus i teškoće s gutanjem, a katkad i disanjem .Bolovi u zubu te  prisustvo otoka može biti praćeno i pogoršanjem opšteg stanja djeteta  u vidu povišene tjelesne temperature, malaksalošću i odbijanjem hrane.

Vodeći uzrok odontogene infekcije je zubni karijes, iz kojeg bakterije prodiru u pulpnu komoru i dalje se šire kroz pulpno tkivo korijenskog kanala do apeksa korijena i kroz njega dospijevaju u periradikularno tkivo. Akutni i hronični apikalni apsces predstavljaju upalnu reakciju periradikularnog tkiva na infekciju proširenu iz puple, ali se međusobno razlikuju klinički i radiološki. Akutni apikalni apsces karakteriziran je naglim početkom, spontanim bolovima, izrazitom osjetljivošću zuba na pritisak, formiranjem gnoja i posljedičnim oticanjem okolnoga tkiva. Radiografski promjene ne moraju biti vidljive jer destrukcija kosti nije uznapredovala toliko da daje prosvjetljenje. Pacijent često osjeća slabost te ima povišenu tjelesnu temperaturu i limfadenopatiju. Hronični apikalni apsces karakterizira polagani početak, najčešće uz odsutstvo ikakve nelagode te povremeno prodiranje gnoja kroz formiranu fistulu. Radiološki, uvijek postoje vidljivi znakovi koštane destrukcije koja se očituje kao radiolucencija. Kao pomoć za identificiranje zuba uzročnika od kojeg je fistula potekla, ukoliko to klinički nije najjasnije, može poslužiti štapić gutaperke postavljen u otvor fistule nakon čega se učini ciljana radiološka snimka.

Radiološke snimke su od velikog značaja u dijagnostici odontogene infekcije. Koja vrsta snimke će se napraviti, ovisi o kliničkoj slici. Ortopantomogram čeljusti jest pregledna i najčešće snimana snimka. On nam može otkriti prisustvo neadekvatno endodontski tretiranih zubi, periapikalnog procesa, (u slučaju perikoronitisa) impaktirani treći molar itd.  Kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija rezervirane su za teže slučajeve infekcija dubokih prostora glave i vrata.

Slika 3. Ekstraoralna incizija

Hladni oblozi izvana preporučuju se kako bi ograničili širenje infekcije. Oblozi se drže izvana u predjelu samog otoka desetak minuta, s pauzama od pola sata tijekom od dva do tri sata. Predugo držanje hladnih obloga može usporiti cirkulaciju u upalnom područiju i smnajiti mogućnost nespecifične zaštite ili dopremanja antibiotika. Kod odontogenih infekcija mogu se preoporučiti i topli oblozi, odnosno ispiranje usta toplim čajevima ili slanim rastvorom kako bi se poboljšala drenaža i lokalizirala infekcija submukozno (26).

Primjena općih mjera podrazumjeva medikamentoznu terapiju, tj. primjenu antibiotika, analgetika i antipiretika. Savjetuje se mirovanje pacijenta, unošenje dovoljne tekućine i vitamina te redovno uzimanje propisane terapije. Antibiotici i analgetici su obično nephodni u akutnoj fazi odontogene  infekcije . Nakon smirivanja simptoma zub se endodontski tretira ili vadi. Treba napomenuti kako se zub uzročnik može vaditi i kada postoji otok ,jer se tako postiže najbolja drenaža i značajno se ubrzava izlječenje. Nakon ordiniranja antibiotika ,bez obzira na otok, zub se može izvaditi nakon dan ili dva ako se procjeni da će to doprinijeti boljoj drenaži i ako se može dati adekvatna anestezija uz osiguravanje bezbolnog zahvata. 

KOMPLIKACIJE DENTOGENIH INFEKCIJA

Osteomijelitis

Osteomijelitis može biti komplikacija dentogenih infekcija i predstavlja zapaljenje koštane srži koje može nastati hematogeno ili lokalno (egzogeno),a može imati akutan ili hronični tok. U etiologiji osteomijelitisa glavnu ulogu imaju Staphylococcus aureus i nešto rijeđe Staphylococcus albus. Najčešće se javlja na mandibuli.

Odontogena infekcija rijetko izaziva akutni osteomijelitis. Njegov razvitak može biti posljedica neadekvatno liječene odontogene infekcije ,duboke kiretaže zapaljene alveole nakon ekstrakcije zuba ili dugotrajnog mašinskog rada svrdlom u kosti pri teškom vađenju korijena zuba. Međutim najčešće nastaje kod osoba sa oslabljenim imunitetom kao akutna egzacerbacija perzisitrajuće hronične infekcije u periapikalnom predjelu .

Infekcija se obično javlja u komptaktnoj kosti, gdje dolazi d onagomilavnaja eksudata ( u početku seroznog a kasnije gnojnog) koji ispunjava koštane kanale. Zbog kompresije od strane eksudata, tromboze, slabe prokrvljenosti koštanog tkiva i direktnog djelovanja toksina mikroorganizama, na kosti se dešavaju nekrotične promjene. Nekrotične promjene na kosti mogu biti kortikalne, endostealne i totalne pri čemu nastaju sekvestri koji se nalaze u gnojnom eksudatu a koji su odvojeni od zdrave kosti. Na rendgenskom snimku žarišta u koštanom tkivu izgledaju kao da su kost „grickali moljci“.

Akutni osteomijelitis je praćen povećanjem tjelesne temperature i poremećajem opšteg stanja organizma.

Terapija je intenzivno hirurško- medikamentozna. Uz primjenu visokih doza antibiotika ,nakon identifikacije mikroorganizama uzročnika,zub treba izvaditi što prije, a okolne rasklaćene zube imobilisati. Izlječenje se postiže hirurškim uklanjnanjem sekvestara i granulacionog tkiva, uz primjenu antibiotika .

ZAKLJUČAK

Brojna istraživanja potvrdila su odontogenu infekciju kao vodeći razlog zbog kojeg pacijenti, kako odrasli tako i djeca traže hitnu specijalističku pomoć. Iz te činjenice se može donijeti nekoliko zaključaka koji ujedno predstavljaju i probleme u stomatološkoj struci. Prije svega, postavlja se pitanje o svijesti društva o važnosti održavanja oralnoga zdravlja koje treba uključivati provođenje pravilne oralne higijene te redovite kontrolne preglede kod doktora dentalne medicine opće prakse. Kod djece je najprije bitna svijest roditelja a tek onda samog djeteta o održavanju oralne higijene i prevenciji nastanka dentogenih infekcija. Glavni uzroci dentogene infekcije su: opsežni karijesi, zaostali korjenovi zubi, impaktirani zubi, perikoronitis i slična stanja koja se gotovo sva pravovremeno mogu sanirati u stomatološkim ambulantama i time prevenirati širenje infekcije u okolna tkiva zuba. Ekstrakcije zuba te intraoralne incizije su postupci koje bi morao biti sposoban izvesti svaki opći stomatolognaročito zato što se većina pacijenata s oralnim problemima prvo javlja upravo njima. Stoga je njihova edukacija od velike važnosti. Ona ih treba obučiti kako spriječiti širenje odontogene infekcije s obzirom na moguće komplikacije, kao što su: tromboza kavernoznog sinusa, meningitis, apsces mozga, Ludvigova angina, medijastinitis, od kojih neke mogu rezultirati i letalnim ishodom.