Klinički protokoli u dentalnoj medicini kod onkoloških pacijenata.

Piše: Dr. Selma Mustafić

Biografija: Dr. Selma Mustafić diplomirala je na Stomatološkom fakultetu Univerziteta u Sarajevu 2022. godine. Profesionalno iskustvo usmjerila je na primjenu najviših standarda u stomatologiji, a trenutno je zaposlena u dental centru “Moj Stomatolog”. Uz interesovanje za estetsku stomatologiju, oralnu hirurgiju i implantologiju, njen klinički fokus usmjeren je na biološku i funkcionalnu stomatologiju. Svoj rad temelji na sinergiji savremene tehnologije i fiziološkog zdravlja, stavljajući stroge medicinske protokole ispred isključivo estetskih trendova. Aktivna je učesnica i članica organizacionih odbora brojnih regionalnih i međunarodnih edukacija i kongresa. Pored svakodnevne kliničke prakse, posvećena je naučno-istraživačkom radu i pisanju stručnih tekstova, uključujući i kliničke publikacije za DentBiH, kroz koje aktivno radi na transparentnoj edukaciji pacijenata i jasnom pojašnjavanju kompleksnih stomatoloških zahvata i procedura. Kroz individualiziran pristup, njen cilj je osigurati dugoročno oralno zdravlje, funkcionalnost i estetiku bez kompromisa.

Rak predstavlja jedan od vodećih uzroka smrtnosti u svijetu. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, u 2022. godini zabilježeno je oko 20 miliona novih slučajeva, sa gotovo 10 miliona smrtnih ishoda. Incidenca malignih oboljenja kontinuirano raste, te se procjenjuje da će do 2050. godine broj novih slučajeva premašiti 35 miliona godišnje.

Iako su savremene onkološke terapije značajno poboljšale stopu preživljavanja, često su praćene brojnim oralnim komplikacijama koje pogađaju 90-100 % pacijenata na radioterapiji glave i vrata. Zbog toga je uloga stomatologa, kao dijela multidisciplinarnog tima, iznimno važna u liječenju onkoloških pacijenata. Oralne komplikacije onkološke terapije predstavljaju značajan klinički izazov, jer mogu negativno utjecati na nutritivni status, govor, gutanje i ukupni kvalitet života pacijenta.

Oralne nuspojave onkološke terapije

Oralne nuspojave onkološke terapije mogu značajno narušiti kvalitet života pacijenta, a u težim slučajevima dovesti i do prekida ili odgađanja terapije. Mogu se manifestovati kao akutne ili hronične, a uključuju:

• radijacijski karijes
• oralni mukozitis,
• kserostomiju,
• oportunističke infekcije,
• osteoradionekrozu i medikamentoznu osteonekrozu vilice
• trizmus

Ove promjene često dovode do značajnog funkcionalnog i estetskog oštećenja oralne šupljine.

Stomatološka procjena onkoloških pacijenata

Stomatološka procjena podrazumijeva detaljan klinički i radiološki pregled te procjenu rizika za razvoj oralnih komplikacija prije, tokom i nakon onkološke terapije. Preporuka je da se stomatološki pregled obavi što ranije nakon postavljanja dijagnoze malignog oboljenja, a idealno je mjesec dana prije početka radioterapije glave i vrata. Primarni cilj je uspostavljanje oralne stabilnosti  bez aktivnih infekcija, bola ili potrebe za hitnim stomatološkim intervencijama tokom onkološke terapije.

Klinički protokoli u dentalnoj medicini kod onkoloških pacijenata

• Prilikom sanacije karijesa, kompozitni materijali imaju prednost u odnosu na glasjonomerne cemente, koji bilježe visoku stopu neuspjeha, a naročito nakon radioterapije glave i vrata.
• Ukoliko pacijent nosi mobilnu protezu, preporučuje se izbjegavanje nošenja proteze prije i tokom terapije, u cilju smanjenja traume sluznice. Ukoliko je neophodno nošenje, važno je njeno pravilno održavanje, uz obavezno skidanje noću.
• Sve intenzivne zahvate, a naročito ekstrakcije zuba, potrebno je izvršiti najmanje 10-21 dan prije početka terapije. Ovaj period je neophodan za primarno zatvaranje rane i smanjenje rizika od kasnijih komplikacija.

• Planiranje invazivnih stomatoloških procedura zahtijeva blisku saradnju sa onkološkim i hematološkim timovima, naročito kod pacijenata sa poremećajima krvne slike ili povećanim rizikom od infekcija i krvarenja.
• Ako rak ili njegovo liječenje utječu na krvnu sliku, potrebna je konsultacija sa hematološkim/onkološkim timom radi organizovanja testova krvi prije same procedure (unutar 24–48 sati).
• Rezultate je potrebno razmotriti sa hematološkim/onkološkim timom kako bi potvrdili da je sigurno nastaviti i utvrdili da li je potrebna bilo kakva hematološka podrška (npr. transfuzija trombocita) ili profilaksa antibioticima.

• Nakon onkološke terapije, preporuka je izbjegavati ekstrakcije zuba na ozračenim mjestima, gdje god je to moguće, zbog povećanog rizika od osteoradionekroze i medikamentozne osteonekroze vilice, posebno kod pacijenata na terapiji bisfosfonatima ili drugim antiresorptivnim lijekovima.
• Prije onkološke terapije neophodna je detaljna klinička procjena stabilnosti implantata i peri-implantatnog zdravlja.
• Postavljanje implantata nakon terapije, a naročito u ozračenu ili transplantiranu kost, nosi izuzetno visok rizik od osteoradionekroze i zahtijeva maksimalan oprez.

• Metalne bravice i fiksirani retaineri mogu izazvati artefakte na MRI snimcima. Preporučuje se konsultacija sa ortodontskim timom o tome da li treba ukloniti ortodontske aparate prije onkološke terapije zbog povećanog rizika od mukozitisa, kserostomije i karijesa.
• Bisfosfonati mogu inhibirati kretanje zuba; ortodonciju obično treba izbjegavati tokom i neko vrijeme nakon intravenske terapije bisfosfonatima.

Prevencija oralnih komplikacija

Onkološke pacijente je iznimno važno edukovati o mogućim oralnim nuspojavama liječenja i značaju pravilne oralne higijene, sa fokusom na pranje zuba, odgovarajuću upotrebu fluorida i savjete o ishrani. Preventivne mjere trebaju započeti prije onkološke terapije i nastaviti se dugoročno kroz individualizirani pristup.

Kućna oralna njega:

Prije onkološke terapije preporučuje se:

• pranje zuba dva puta dnevno bez ispiranja usta
• upotreba fluoridne paste (≥1.350 ppm; 2.800–5.000 ppm kod visokorizičnih pacijenata)
• svakodnevno čišćenje interdentalnih prostora
• upotreba alkohol-free fluoridnih rastvora

Upozorenje o hlorheksidinu (CHX): Hlorheksidin se ne preporučuje za prevenciju oralnih oboljenja kod pacijenata sa karcinomom glave i vrata, jer dokazi ne potvrđuju njegovu efikasnost. Kod neutropeničnih pacijenata može dodatno pojačati upalu sluznice i simptome mukozitisa. U toku onkološke terapije, pacijentima je potrebno naglasiti važnost svakodnevnog održavanja oralne higijene, uz upotrebu mekših četkica za zube. Preporučuje se nastaviti sa upotrebom lokalnih fluorida (paste za zube, tečnosti za ispiranje usta bez alkohola).

Nakon završetka onkološke terapije kod pacijenata mogu perzistirati dugotrajne oralne posljedice, uključujući kserostomiju, povećan rizik za razvoj karijesa te osteoradionekrozu vilice. Posebnu pažnju zahtijevaju pedijatrijski onkološki pacijenti, kod kojih terapija može utjecati na rast i razvoj orofacijalnog sistema te dovesti do trajnih dentalnih anomalija

Zaključak:

Oralne komplikacije onkološke terapije predstavljaju značajan izazov u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Pravovremena stomatološka procjena, individualizirani preventivni protokoli i kontinuirano praćenje pacijenata mogu značajno smanjiti rizik od komplikacija i poboljšati kvalitet života. Multidisciplinarni pristup, kroz saradnju stomatologa, onkologa i hematologa, predstavlja osnovu savremenog i sigurnog zbrinjavanja onkoloških pacijenata.