Pišu: Prim. dr Gordana Simić, spec. stomatološke protetike

Dr Aleksandar Knežević, spec. oralne hirurgije, ZU „Stomatološka ambulanta Simić Dent“

Od svog početka, stomatologija ima za cilj pružiti pacijentima optimalna rješenja za nadoknadu gubitka zuba, kombinujući funkcionalnu obnovu, estetsku harmoniju i dugoročni komfor. Uprkos postojanju terapijskih ograničenja, stručnjaci su oduvijek težili inovacijama kako bi proširili mogućnosti liječenja. Kada su tradicionalne fiksno-protetske metode uključujući endoosealne implantate i augmentaciju koštanog tkiva – iscrpile svoj potencijal, pojavila se potreba za alternativnim pristupom izvan konvencionalnih okvira ugradnje implantata u vilične kosti. Ova potraga dovela je do revolucionarne ideje dr Gustava Dahla 1940-ih godina – razvoj subperiostalnih implantata. Subperiostalni implantati predstavljaju specifičan tip implantološkog sistema koji se postavlja između periosta i površinskog sloja kosti, za razliku od endoosealnih implantata integrisanih unutar koštanog tkiva. Primjenjuju se kod pacijenata sa značajnom atrofijom kosti koji nisu kandidati za klasične implantate.

U gornjoj vilici, ovakvi implantati prekrivaju palatinalnu kost, rezidualni alveolarni greben, prednju stranu tijela maksile te zigomatični nastavak, protežući se do prednjeg dijela zigomatične kosti. U donjoj vilici, protežu se bukalno i lingvalno preko alveolarnog grebena sve do ramusa mandibule, osiguravajući stabilnu podlogu za protetsku rehabilitaciju. Ovaj pristup ne samo da omogućava rješenje za složene kliničke slučajeve, već i ilustruje dinamičan razvoj stomatologije u traganju za personalizovanim terapijama koje maksimizuju kvalitet života pacijenata.

Razvoj subperiostalnih implantata

Na početku razvoja ove revolucionarne ideje, subperostalni implantati su izrađivani na osnovu gipsanih otisaka kosti dobijenih hirurškom eksponacijom, tako da je postupak zahtijevao dvije hirurške intervencije. U drugoj intervenciji bi se postavljao izrađeni implantat ispod periosta sluznice. Implantati su se izrađivali od legure CoCr (kobalt-hrom), stoga je bilo i više komplikacija u vidu reakcija organizma na strano tijelo i infekcija, kao i manje preciznosti koja je zahtijevala prilagođavanje kosti prije postavljanja, zbog manuelne izrade implantata. Zahvaljujući napretku digitalnih tehnologija, danas izrada subperiostalnih implantata osigurava visoku preciznost, sigurnost i dugoročne rezultate.

Moderni subperiostalni implantati se izrađuju od medicinskog titanijuma koji je postao dominantan materijal i zlatni standard u implantologiji. Neke od njegovih osobina su:

• karakteriše ga odlična biokompatibilnost, potpuno je inertan i ne izaziva reakcije tkiva,
• laka integracija sa okolnim tkivima osigurava čvrstu stabilnost zahvaljujući minimalnoj oksidaciji,
• otpornost na koroziju što ga karakteriše kao odličan materijal za dugotrajnu izloženost oralnim tkivima,
• mehanička čvrstoća i fleksibilnost mu omugućavaju prilagođavanje složenim anatomskim strukturama;

Prehiruška analiza i planiranje

Prehiruška analiza počinje detaljnom anamnezom pacijenta. Ukoliko pacijent zadovoljava opšte zdravstveno stanje (kao i kod pacijenata koji žele da im se ugrade konvencionalni  endoosealni implantati), i ukoliko se kliničkim pregledom i pomoćnim dijagnostičkim sredstvima, OPT i CBCT snimak, utvrdi da ne postoje uslovi za ugradnju klasičnih dentalnih implantata, pristupa se planiranju izrade subperiostalnih implantata.

Oni se izrađuju u digitalnim zubotehničkim laboratorijama, a nakon izrade pacijentu se postavljaju hirurškim putem. Nakon podizanja mukoperiostalnog režnja i eksponacije kosti  implantat se precizno pozicionira i fiksira titanijumskim vijcima u vilične kosti kroz postojeće otvore i ležišta.

Ova tehnika osigurava čvrstoću i minimalizuje mogućnost mikropokreta koji bi mogli izazivati neuspeh integracije. Po zavšetku hirurške intervencije moguće je uzeti otiske na nivou multijunita, analogno ili digitalno da bi se pacijentu izradio privremni fiksni rad.

Nakon četiri mjeseca moguće je izraditi i definitivni fiksni protetski rad.

Prikaz slučaja

U ambulantu se javila pedesetpetogodišnja pacijentica sa tegobama sa postojećim fiksnim protetskim radom urađenom na četiri implantata (All on 4) prije 15 godina, u inostranstvu. Navodi prisutnu pokretljivost fiksnog rada, krvarenje sluznice. Bez opštih zdravstvenih tegoba. U donjoj vilici prisutno je povlačenje desni i pokretljivost fiksnog protetskog rada na njenim zubima.

Nakon analize CBCT snimka i kliničkog pregleda uočava se opsežna resorpcija kosti oko implanata u gornjoj vilici, te pokretljivost fiksnog rada kako u gornjoj tako i u donjoj vilici.

Slika 1. CBCT, prvi pregled, početno stanje

Slika 2. CBCT, prvi pregled, početno stanje

Slika 3. Prvi pregled, stanje u ustima

Pacijentici je za prvu posjetu predložena ekstrakcija postojećih implantata i preostalih zuba, izrada privremenih proteza, te nastavak terapije za minimalno tri mjeseca kada se, nakon oporavka kosti i mekih tkiva, radi nova analiza za planiranje terapije. Po isteku vremena od tri mjeseca, ponovljena je CBCT dijagnostika. U donjoj vilici je predložen koncept All on 4. Zbog nepostojanja dovoljne količine kosti u gornjoj vilici predložena je terapija subperiostalnim implantatima, na koju pacijentica i pristaje.

Nakon pregleda i analiza, planira se izrada implantata na osnovu CBCT snimka u programu coDiagonstiX, a nakon izrade personalizovanih implantata u digitalnom zubotehničkom laboratoriju, radi se hirurška intervencija u svjesnoj sedaciji pod nadzorom anesteziologa i u lokalnoj anesteziji. U prvoj fazi operativnog zahvata odiže se mukoperiostalni režanj i vrši proba suberiostalnog implantata na kosti gdje se vidi odlično nalijeganje bez potrebe za nivelacijom kosti. Implantat se pozicionira i fiksira prethodno pripremljenim titanijumskim vijcima što omućava primarnu stabilnost implantata i mogućnost boljeg srastanja jer isključujemo mogućnost mikropokreta implantata. U toku izrade implantata postavljaju se multijuniti što omogućava da se po završetku hirurške intervencije pristupi digitalnom uzimanju otisaka i izradi privremenog fiksnog rada u kratkom roku od svega par sati nakon hirurškog zahvata.

Slika 4. – Rendgenski snimak – stanje nakon postavljanja implantata

Slika 5. – Privremeni rad

Slika 5.1. – Faza u dizajnu privremenog rada

Slika 5.2. – Dizajn privremenog rada

Definitivni rad se radi četiri mjeseca nakon hiruške intervencije. Nošenje privremenog rada doprinijelo je da gingiva zaraste na odgovarajući način kako bi se osiguralo idealno nalijeganje definitivnog rada.

Slika 6. – Stanje grebena nakon nošenja privremenog rada

Slika 7. – Koraci u izradi definitivnog rada

Slika 8. – Digitalni dizajn definitivnog rada

Slika 9. – Prikaz intraoralne situacije prije i poslije

Slika 10. – Prikaz završenog rada prije i poslije

Zaključak

Subperiostalni implantati predstavljaju vrijednu alternativu u oralnoj implantologiji, posebno kod pacijenata sa značajnom atrofijom alveolarne kosti kod koje tradicionalni endoosealni implantati nisu primjenjivi. Prikazani slučaj pacijentice ilustruje klinički uspjeh ove metode, ukazujući na njen potencijal u obnavljanju funkcionalnosti i estetike oralne regije uz minimalno invazivan pristup.

Ključne prednosti uključuju izbjegavanje složenih koštanih rekonstrukcija i kraće vrijeme rehabilitacije, što može biti od presudnog značaja za pacijente sa kontraindikacijama za dugotrajne procedure. Međutim, važno je naglasiti da dugoročni uspjeh zahtijeva pažljiv izbor pacijenata, preciznu hiruršku tehniku i redovno praćenje. Ovaj slučaj potvrđuje da subperiostalni implantati, iako manje česti u modernoj praksi, ostaju relevantan alat u rukama iskusnog tima, ali istovremeno upućuje na potrebu daljih istraživanja kako bi se procijenila njihova dugotrajna učinkovitost u različitim kliničkim scenarijima.