Postoje različiti pristupi u ugradnji implantata nakon ekstrakcije zuba.

Piše: spec.dr Marko Bulajić, oralni hirurg, doktorant i saradnik za nastavu Specijalističkog centra “Dentalna klinika”, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjoj Luci

Zubni implantati (poznati takođe i kao enosealni implantati) su namjenski oblikovane nadoknade koje se vezuju sa kostima vilica ili lica da bi nosili stomatološke protetske nadoknade kao što su krunice, mostovi, proteze, facijalne proteze-opturatore ili da budu ortodontski ankeri. Osnova moderne dentalne implantologije je biološki proces koji se zove osteointegracija, u kojoj materijali kao što su titanijum ili cirkonijum grade intimnu vezu sa kosti. Prvo se ugrađuju implantati u kost da bi se osteointegrisali, a zatim se nakon perioda zarastanja koje može biti različitog trajanja, implantati otkrivaju, na njima se izrađuju odgovarajuće suprastrukture koje će nositi buduće protetske nadoknade. Uspjeh implantološke terapije zavisi primarno od dimenzija i zdravlja kostiju vilica i gingivalnih tkiva koja okružuju implantat, ali takođe i od zdravlja pacijenta kome se ugrađuju implantati i upotrebe lijekova koji utiču na sposobnost osteointegracije.
Upotreba lijekova koji utiču na stvaranje kosti, kao što su bisfosfonati i anti RANKL lijekovi, zahtijevaju posebno razmatranje prije ugradnje implantata, zato što su udružena sa oboljenjem bisfosfonatima javlja se uzrokovana osteonekroza vilice-BRONJ (bisphosphonates related osteonecrosis of the jaw). Ovi lijekovi utiču na osteogenezu i osteolizu, i mogu da predstavljaju rizik za pojavu nekroze kosti kod pacijenata koji ih koriste i pri najmanjim oralno-hirurškim intervencijama. Pacijenti koji koriste manje doze (npr.u terapiji osteoporoze) pokazuju zadržavanje lijeka u organizmu mjesecima ili godinama, ali izgleda da je rizik od osteonekroze jako mali. Zbog ovakve kontradiktornosti, postoji u stomatološkoj zajednici nesigurnost kako najbolje umanjiti rizik od BRONJ-a kada se ugrađuju implantati. Američko udruženje oralnih i maksilofacijalnih hirurga (AAOM) je 2009. godine objavilo istraživanje koje glasi da mala doza oralnih bisfosfonata ili injekcija sa sporim otpuštanjem nosi rizik od BRONJ-a između 0,01% i 0,06% pri svakoj intervenciji na vilicama (kao ekstrakcija zuba, ugradnja implantata itd…). Rizik je veći sa intravenoznom primjenom lijeka, kod procedura u donjoj vilici, kod pacijenata sa udruženim zdravstvenim problemima, kod pacijenata koji primaju kortikosteroide, kod pacijenata koji primaju jače bisfosfonate i kod onih koji primaju bisfosfonate duže od tri godine. Ovo istraživanje navodi kao kontraindikaciju za ugradnju implantata kod pacijenata koji učestalo dobijaju visoke doze bisfosfonata intravenozno kao terapiju karcinoma. U suprotnom, implantološka terapija se može sprovoditi i izgleda da bisfosfonati ne utiču u tom slučaju na uspjeh terapije. Rizici i komplikacije vezane za implantološku terapiju se dijele na one koji se javljaju u toku ugradnje implantata (obilno krvarenje ili oštećenje nerva), na one koje se javljaju u toku prvih 6 mjeseci (infekcija ili neuspješna osteointegracija) i one koji se javljaju nakon dužeg vremena (periimplantitis ili mehanička oštećenja).

Postoje različiti pristupi u ugradnji implantata nakon ekstrakcije zuba. To su: imedijatna implantacija-odmah nakon ekstrakcije zuba, odložena imedijatna implantacija-2 sedmice do 3 mjeseca nakon ekstrakcije zuba, te kasna implantacija-3 ili više mjeseci nakon ekstrakcije zuba. Postaje sve češće praksa, da bi se sačuvala dimenzija kosti i da bi se skratilo vrijeme terapije, da se implantati postavljaju u alveole nedavno ekstrahiranih zuba. Sa jedne strane, takva strategija zaista skraćuje vrijeme terapije i ima bolju estetiku jer su uglavnom očuvana meka tkiva. Sa druge strane, takva implantološka terapija ima blago veći procenat inicijalnog neuspjeha. Da bi se implantati osteointegrisali, trebaju biti okruženi sa zdravom kosti dovoljnih dimenzija. Da bi implantološka terapija bila dugoročno uspješna, potrebno je da implantat i protetsku nadoknadu okružuju zdrava meka tkiva. Kada je bilo koje od ova dva tkiva deficijentno, hirurg treba da ih rekonstruiše prije ili za vrijeme ugradnje implantata. Nadogradnja kosti je neophodna kada postoji nedostatak kosti. Ona pomaže stabilizaciji implantata tako što povećava šanse za “preživljavanje” implantata i smanjuje gubitak marginalne kosti. Iako se uvijek razvijaju novi implantološki sistemi kao što su npr. kratki implantati ili tehnike koje dozvoljavaju kompromise, idealni uslovi kojima težimo za ugradnju implantata su da imamo minimalnu visinu kosti od 10mm i širinu od 6mm. Tako su koštani defekti klasifikovani od A do D (A-10+mm kosti, B-7-9mm, C-4-6mm i D-0-3mm) i uspjeh zavisi direktno od klase kosti. Da bi se postigla adekvatna visina i širina raspoložive kosti, razvijene su različite tehnike augmentacije kosti. Najčešće korištena tehika je vođena koštana regeneracija, gdje se defekt popunjava ili sa sopstvenom kosti pacijenta transplantiranom sa drugog mjesta u vilicama (autograft), sa životinjskim koštanim zamjenicima (ksenograft) ili sa sintetički proizvedenim materijalima (alograft) i prekrije se semipermeabilnom membranom. Tokom perioda zarastanja, nova prirodna kost zamjenjuje koštani zamjenik formirajući dobru podlogu za ugradnju implantata. Tri najčešće procedure su sinus lift, lateralna i vertikalna koštana augmentacija. Postoje takođe i invazivnije procedure pri većim koštanim defektima, kao što su mobilizacija donjeg alveolarnog nerva, transplantacija koštanog grafta sa ilijačne kosti ili mikrovaskularni koštani graft, gdje se krvni sud transplantira zajedna sa kosti i povezuje sa krvnim sudovima usne duplje. Gingiva koja okružuje zub ima pojas 2-3mm široke, svijetlo ružičaste, pripojne sluznice i tamniji i širi pojas slobodne mukoze koja prelazi u predvorje usne duplje. Kada nadoknađujemo zub implantatom, potrebna nam je široka i jaka pripojna gingiva da bismo sačuvali “zdravlje” implantata dugoročno. Ovo je posebno važno kod implantata, jer gingiva koja okružuje implantate je slabije snabdijevena krvlju i podložnija povredama zbog veće zone pripoja za implantat nego za zub (veća biološka širina). Kada nedostaje adekvatna pripojna gingiva, ona se rekonstruiše mekotkivnim transplantatom. Najčešće se transplantira palatinalna gingiva, vezivno tkivo sa nepca ili kada nedostaje veća površina pripojne gingive, radi se repozicija vaskularizovanog režnja pune debljine sa nepca. Ksenogene kolagene membrane se koriste nakon implantacije. Jako je bitno i održavanje implantata nakon ugradnje i izrade protetskih nadoknada. To podrazumijeva jako dobru oralnu higijenu, pored upotrebe paste, četkice i zubnog konca, preporučuje se i upotreba sredstava za ispiranje usta, koja smanjuju količinu dentalnog plaka. Zatim se preporučuje i upotreba oralnog irigatora i posebno kreiranih parodontalnih kireta, napravljenih od tvrde plastike ili gume.

Prema izvještaju Američkog udruženja stomatologa, u Sjedinjenim Američkim Državama je 0,7% pacijenata imalo ugrađene implantate 1999. godine, taj procenat je iznosio 5,7% 2015. godine a procjene su da će 2026. godine 26% Amerikanaca imati ugrađen jedan ili više dentalnih implantata. Dentalni implanti se takođe koriste i u ortopediji vilica kao ankeri (ortodontski mini implanti). Polje na kome se implantologija još razvija je upotreba implantata za retenciju opturator proteza (mobilnih proteza koje se koriste da popune komunikaciju između usne i sinusne ili nosne duplje). Facijalne proteze koje se koriste da koriguju deformitete lica npr. poslije operacija malignih tumora ili povreda, mogu kao retenciju da koriste implantate ugrađene u kosti lica. Dentalni implantati se koriste kod ortodontskih pacijenata da nadoknade zub koji nedostaje ili kao privremeni anker koji će olakšati ortodontska pomjeranja. Za zube koji se pomjeraju sila treba da bude usmjerena ka njima u pravcu željenog položaja. Sila stimuliše ćelije u periodontalnom ligamentu da izazovu remodeliranje kosti, resorbujući kost u pravcu pomjeranja zuba i postavljanje zuba u prethodno napravljen i planiran prostor. Da bi se ostvarila sila na zub, potrebno je uporište. Kako implantati nemaju periodontalni ligament i ne dolazi do stimulacije remodelovanja kosti, oni su idealni ankeri u ortodonciji. Obično su ortodontski implantati malih dimenzija i ne osteointegrišu u potpunosti, omogućavajući tako lako uklanjanje nakon završenog ortodontskog tretmana. Uglavnom se postavljaju između korijenova zuba ili u tvrdo nepce i vežu fiksnim bravicama za zub koji se pomjera.

Tipični konvencionalni implantati su od titanijuma, oblika vijka sličnog korijenu zuba, sa hrapavom ili glatkom površinom. Većina implantata su napravljeni od “komercijalno” čistog titanijuma, koji je dostupan u četiri klase, zavisno od količine ugljenika, azota, kiseonika i čelika koji sadrže. Većina modernih implantata takođe imaju i površinu sa teksturom, koja se postiže jetkanjem, anodnom oksidacijom ili pjeskarenjem raznim sredstvima, da bi se povećala površina i potencijal osteointegracije implantata. Ja u svojoj praksi najviše koristem IRES implantate, Volution linije, renomiranog švicarskog proizvođača. U pitanju su titanijumski implantati u obliku vijka, zahvaljujući kojem je olakšano prodiranje implantata, nazubljeni su što im povećava stabilnost i minimalizira pojavu periimplantitisa, a obloženi su hijaluronskom kiselinom, što ubrzava proces osteointegracije. Kompatibilni su sa Implant directom, američkog porijekla, sa kojima sam prije radio, ali više nisu dostupni na Europskom tržištu, pa sam izabrao njihovog nasljednika na našem tržištu, a to je IRES. Kupovinom 10 komada All in one seta (implantat, multifunkcionalni transfer abutment i gingiva former) besplatno sam dobio hirurški set vrhunske kvalitete. Cijena je bila izuzetno konkurentna na tržištu, te je tako i počela moja saradnja sa kompanijom Mikodental BH d.o.o., koja je u konačnici urodila odlukom da organizujemo tri edukacije vezane za implantologiju.

Edukacije će biti organizovane u Banja Luci i Sarajevu. Prva od njih Basic edukacija ugradnje implantata je planirana za 28.10.2023. Ova edukacija je planirana u Banja Luci, u prostorijama Specijalističkog centra „Dentalna klinika“ koji se nalazi u sastavu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Banjoj Luci, i kao takav predstavlјa naučnu bazu ne samo za studente osnovnih studija nego i za spcijalizacije iz svih oblasti stomatologije, te ustanovu koja pruža zdravstvenu zaštitu iz oblasti dentalne medicine na primarnom i sekundarnom nivou. Centar ima ukupno 6 službi i to: Služba za oralnu hirurgiju, Služba za ortopediju vilica, Služba za bolest zuba i endodonciju, Služba za parodontologiju, Služba za dječiju i preventivnu stomatologiju i Služna za stomatološku protetiku. Trenutno u Centru je 60 doktora dentalne medicine iz cijele BiH na specijalizacijama iz različitih oblasti, a najviše ih je u službi oralne hirurgije-25 i ortodoncije-24. Nakon toga krajem novembra nastavljamo sa Advanced stepenom edukacije, te sredinom decembra i edukacijom na kojoj će fokus biti na protetskim komponentama. Svi zainteresovani mogu kontaktirati uposlene kompanije Mikodental BH d.o.o. na mail adresu mikodental.bh@mikodental.com, kako bi dobili vise informacija o ovim edukacijama, te na broj telefona 061/217-882.